临终关怀服务三方协议书 北京xxxx医院 二O 一九年十一月 甲 方：北京x x x x 医院 (以下简 称“甲方”) 地址： 电 话： 乙 方：北京x x x x x 服务有限公司 (以下简称“乙方”) 地址： 电 话： 丙 方：关怀对象本人或关怀对象委托人 (以下简称“丙方”) 姓名（关怀对象本人/委托人）： 身份证号： 居住地址： 电 话： 根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规，为保证临终关怀患者住院期间获得公开、透明、优质的服务，现将临终关怀患者住院期间权利及义务予以告知，请临终关怀患者及委托人确认，本告知书经临终关怀患者或委托人签署后即具有法律效力，各方应遵照执行
甲乙丙三方在平等互利的基础上经友好协商，达成如下协议： 一、三方权利与责任 1 、甲方的权利与责任 （1 ）甲方为丙方亲属提供全方位的临终关怀服务，以及临终前的心理疏导和身体治疗
（2 ）丙方入住后接受甲方提供的临终关怀服务，按 1 0 0 0 0 元人民币/月收取基础服务费（不满一个月者按3 5 0 元/天计费），此费用包含丙方或亲属接受关怀服务过程中产生的餐 饮 费、营 养 费、护 工 费等费用，护 工 费由 甲方代 乙方收取，此费用不包含丙方接受服务过程中产生的床 位费、护 理费、治疗费等医疗费用
丙方需 在每 月2 5 号之 前完 成基础服务费的续 缴 ，如当 月没 有完 成续 缴 ，甲方有权停 止 次 月的临终关怀服务，由 此产生的一切 后果 由 丙方承 担
丙方住院费用支 付 方式 (医保 公费医疗 自 费) （3 ）甲方将根据住院患者的身体状 况 开展 临终关怀服务及相 应的护 理治疗工 作 ，丙方需 按天据实 结 算 患者住院产生的治疗费、护 理费、床 位费等
丙方入院当 日 需 按医院规定缴 纳 住院押 金 ，并 保证住院押 金 足 额 支 付 ，住院押 金 在患者
