表12 0门 诊 初 诊 病 历 检 查 记 录 表项目分检查要点及扣分标准1 一般项目5 ①缺首页项目每项扣0
5 分，过敏史不准确扣1 分
②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分） 扣1
2 主诉5 ①无主诉扣5 分
②不合要求扣2 分
3 病史20 ①无病史扣 20 分
②现病史描述与主诉不相符，扣10 分
③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5 分
④缺必要的鉴别诊断资料，扣3 分
⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣 3 分
⑥缺药物过敏史，扣3 分
⑦缺个人史及家族史，扣1 分
4 体检20 ①缺查体记录，扣20 分
②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣 2 分 / 每项
③阳性体征未按要求进行描述，扣2 分/ 每项
5 辅助检查5 ①不合理检查，扣3 分
②缺必要的检查，扣2 分
③缺检查、检验报告单，扣2 分
6 诊断10 ①缺初步诊断，扣10 分
②初步诊断不规范，扣2 分
7 处理20 ①缺处理记录，扣20 分
②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5 分
③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5 分
④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2
⑤有治疗措施无相应记录，扣1 分
⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣 1 分
⑦用药不合理，扣2 分
⑧会诊不符合要求，扣2 分
⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣 1 分
⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1 分
8 签名10 ①未签名扣10 分
②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5 分
9 病历书写5 ①字迹潦草无法辨认，扣2 分
②有重要字段的涂改，扣3 分
病案号科别医生扣分理由与扣分得分住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、 ④无联系号码，发现一处扣5 元
质控医生：日期 ：表 2 20
