胆汁淤积症消化二内科聂柳胆汁的成分及其形成•胆汁是由肝细胞将胆汁酸、无机离子和水分等分泌到胆小管所形成。由胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、钾、钠、钙等组成，但胆汁中无消化酶。成人每日胆汁分泌量约800~1000ml。胆汁酸(BILEACIDS)•胆汁酸是存在于胆汁中一大类胆烷酸的总称，以钠盐或钾盐的形式存在，即胆汁酸盐，简称胆盐(bilesalts)。•促进脂肪的消化和吸收•促进脂溶性维生素的吸收•调节胆固醇代谢,维持胆汁中胆固醇的溶解状态经典途径替代途径胆固醇7-⍺羟胆固醇7--4⍺胆固醇烯3酮胆酸脱氧胆酸CYP7A1内质网CYP27A1线粒体27-羟胆固醇鹅脱氧胆酸石胆酸CYP27A1+CYP7B1CYP8B1CYP27A1肠肝•关键酶：7-α羟化酶•调节：胆汁酸本身的负反馈调节甲状腺激素可促进胆汁酸合成各种酶的缺陷导致胆汁酸合成缺陷CBAS胆汁酸(bileacid)的种类初级胆汁酸次级胆汁酸游离胆汁酸结合胆汁酸脱氧胆酸甘氨脱氧胆酸、牛磺脱氧胆酸石胆酸熊去氧胆酸（3%）甘氨石胆酸、牛磺石胆酸胆酸甘氨胆酸、牛磺胆酸鹅脱氧胆酸甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺鹅脱氧胆酸胆汁酸的肠肝循环•胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。•有限的胆汁酸发挥最大的乳化作用，并使胆汁中胆汁酸、胆固醇比例恒定，不易形成胆固醇结石。结合型胆汁酸游离型胆汁酸胆色素•胆色素是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素等。这些化合物主要随胆汁排出体外。胆红素是人胆汁的主要色素，呈橙黄色。•正常人每天可生成250～350mg胆红素，其中80%以上来自衰老红细胞在肝、脾、骨髓的单核-吞噬细胞系统破坏释放出血红蛋白。肝脾骨髓（80%）血液肝细胞血红蛋白血红素胆绿素游离胆红素Bu胆红素清蛋白复合物（运输形式）胆红素葡萄糖醛酸转移酶内质网。限速肝肠葡萄糖醛酸胆红素Bc游离胆红素Bc胆素原（粪胆原）重吸收入血肠肝循环粪胆素（粪便）肝损时入血由肾小球过滤肾胆素原（尿胆原）尿胆素（尿液）•限速酶：葡萄糖醛酸转移酶•该酶功能异常将导致间接胆红素升高：Gilbrt综合征、Crigler-Najjiar综合征I型和II型胆红素分类•胆汁淤积症CHOLESTASIS•是由于胆汁分泌及排泄障碍引起的一种病理生理过程，表现为肝脏以及体循环内胆酸、胆固醇及胆红素等胆汁成分的过度堆积，造成对肝细胞及机体的损伤，长期持续的胆汁淤积将进展为肝纤维化甚至肝硬化。•最常见的肝内原因是病毒性肝炎或其他肝炎，药物中毒性和酒精性肝病。较少见的原因包括原发性胆汁性肝硬化，妊娠期胆汁淤积，转移性以及其他一些不常见的疾病。儿童胆汁淤积症•目前暂无定义•通用诊断标准：TB>5mg/dl时，BD/TB>20%，或TB<5mg/dl时，DB>1mg/dl。诊断治疗模式：强调优先考虑通过内外科手段进行早期干预从而避免终末期肝病或肝移植。病因分类：肝外•胆道闭锁、胆总管囊肿、胆管狭窄、胆结石、胆管自发性穿孔、胆汁浓缩、胆管外源性压迫病因分类：肝内•1、肝细胞性：胆汁酸合成障碍：胆汁酸合成缺陷1、2、3、4型，脑腱性黄瘤症膜转运蛋白异常：进行性家族性肝内胆汁淤积症1、2、3、4型，良性复发性肝内胆汁淤积症、妊娠期胆汁淤积症•2、肝内胆管疾病：非症状性肝内胆管减少、肝内胆管发育不良、硬化性胆管炎等•3、胚胎发育异常：Alagille综合征，ARC综合征•4、代谢：•碳水化合物：半乳糖血症、果糖不耐受、糖原贮积症•氨基酸：络氨酸血症、高蛋氨酸血症•脂肪：尼曼-匹克病、沃尔曼病、胆固醇酯贮积病•5、感染：细菌性败血症（G-杆菌）、TORCH、肝炎全套等•6、肝脏毒性：药物性肝损伤、TPN相关性胆汁淤积•7、内分泌疾病：甲状腺功能减低症、特发性垂体功能低下•8、染色体病：21-三体、18-三体•9、沉积性疾病：肝豆状核变性、血色病•10、其他：囊性纤维病高结合胆红素血症大便颜色、病史、家族史、超声、血生化、陶土色大便核素显像逆行胆道造影胆道闭锁外科手术可疑遗传性肝内胆汁淤积感染、甲减、TPN等囊肿、结石、狭窄内科治疗低GGT低TBA低GGT高TBA高GGT高TBA胆汁酸合成缺陷PFIC1型、PFIC2型、胆固醇合成障碍等PFIC3型、NICCD、Alagille综合征等治疗1、...
