项目分值基本要求缺陷内容扣分标准科室评分质控科评分传染病漏报乙级一项未填写（自然缺项除外）0.53项未填写乙级门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写1入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写乙级出院诊断填写有缺陷0.5★其他诊断未填写（个）1手术操作名称栏未填写1手术操作名称栏填写有缺陷（项）0.5有病理诊断报告、病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷（项）0.5药物过敏栏空白或填写有误2★缺科主任签名5★缺三级医师签名2/级★缺质控医师签名1缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未在患者入院24小时内完成5未按规定书写再次或多次入院1一般项目填写不全（10项）0.5/项缺主诉5主诉描述有缺陷3主诉与现病史描述不符合3现病史发病诱因描述不清1现病史主要症状特点描述不明确（如疼痛五要素）3现病史主要疾病发展变化过程描述不清2现病史叙述层次不清、混乱、颠倒1发病后诊治情况记叙不清楚1缺与本次入院有关的重要阴性症状（鉴别诊断资料）2缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺月经婚育史2缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查丙级体格检查 一般项目遗 漏（10项）0.5/项体格检查 缺有鉴别诊断意 义 的阴性体征2体格检查 顺 序 颠倒1体格检查 遗 漏系 统 或主要的阳 性体征乙级体格检查 记录描述不规范1缺必 要的专 科或重点检查 记录乙级专 科情况记录有缺陷0.5/项必 要的辅 助 检查 空缺2辅 助 检查 抄 写有缺陷0.5/处医院住 院病历 评分标准姓 名： 科室： 住 院号 ： 得 分： 科质控得 分： 科等 级： 院质控得 分： 等 级：准确填写首 页 各 项， 不能 空项。1020一、病历首页二、入院记录1、要求入院24小时内完成由 住 院医师完成的入院记录。2、一般项目填写齐 全。3、主诉体现症状＋ （部 位 ）＋ 时间 ， 能 导 出第 一诊断。4、现病史必 须 与主诉相关、相符； 能 反 映 本次疾病起 因、演 变。诊疗 过程要求重点突 出、层次分明， 慨 念 明确， 运 用 术语 准确。 有鉴别资料。5、既往史、个人史、婚育史、家族史齐 全。6、体格检查 项目齐 全， 要求全面、系 统 地 进 行 记录。7、有专 科或重点检查 。第 1 页 缺初步诊断乙级初步诊断有缺陷1诊断不确切、依据不充分2缺最后诊断乙级诊断主次颠倒2主要疾病诊断...
