儿 科 病 历 示 例 入 院 记 录 李 俊 ， 男 ， 9 月 ， 上 海 籍 ， 汉 族 。 住 上 海 市 哈 密 路1220 号 。 病 史 叙 述 者 儿 母 吕 一 敏 ，工 人 。 患 儿 因 咳 嗽 3 天 ， 加 重 伴 发 热 ， 气 急 3 天 于 1991 年 12 月 6 日 晨 9 时 由 急 诊 入 院 。 病史 记 录 时 间 9 时 40 分 。 患 儿 于 1991 年 12 月 1 日 起 ， 在 受 凉 后 流 清 涕 、 咳 嗽 、 为 阵 发 性 干 咳 、 无 痰 。 2 天 后 咳嗽 加 剧 ， 有 痰 ， 不 易 咯 出 。 第4 天 开 始 发 热 ， 38.5～ 39.5℃ (肛 温 )， 同 时 伴 轻 度 气 促 ， 哭 闹时 口 周 发 绀 。 病 初 自 服 小 儿 止 咳 嗽 浆 。 12 月3 日 因 症 状 加 重 赴 地 段 医 院 就 诊 ， 口 服 红 霉 素粉 剂 2 天 ， 但 咳 嗽 仍 未 减 轻 。 12 月 5 日 来 院 门 诊 ， 予 青 霉 素 肌 注 治 疗 。 今 晨 因 高 热 39.8℃ 、咳 嗽 、 气 急 加 重 ， 急 诊 入 院 。 病 后 精 神食欲渐差， 发 热 后 尿黄量少， 便干 ， 无 气 喘， 声嘶，也无 盗汗、 咯 血和尿频、 双耳溢脓等症 状 。 无 呕吐、 腹泻和抽搐。 一 胎一 产， 足月 顺产， 出 生体重 3.1kg， 生后 apgar评分 10 分 ， 混合喂养， 以牛奶、 奶粉 为 主， 5 个月 始 为 蒸蛋、 饼干 等。 6 个月 起 间 断服 过钙粉 ， 未 加 鱼肝油。 3 个月 会抬头， 4个月 会笑认妈， 7 个月 能扶坐， 并萌牙， 现能叫爸爸妈妈， 能扶站。 6 个月 后 患 感冒、 支气 管炎各一 次， 平时 睡眠易 惊醒， 无 药物及食物过敏 史 。 已接种卡介苗、 百白破三联疫苗， 口 服 小 儿 麻痹症 糖丸。 否认“结核“病 史 。 父母 体健， 祖母 患 冠心病 ， 家庭成员中无 支气 管气 喘， 结核患 者 ， 无 遗传病 史 。 体格检查 体温 39℃ (R)， 脉搏140/min， 呼吸38/min ,体重 8kg。 发 育正常， 营养良好，自 动体位， 神志清 楚， 精 神差， 皮肤无 皮疹、 出 血点。 全身浅表淋巴结不 肿大， 轻 度 方颅，前囟2.0×2.0cm 平。 枕部环形脱...
