上报日期：医疗 ：护理院感负责人签自查项目序号 检 查 内 容存在问题1 .1各项制度内容的制定符合规范要求及本医院的工作实际情况。院感规章制度完善1 .2院内有医院感染管理自查，记录中有问题、原因分析、整改措施、整改结果。有院感自查记录和整改记录1 .3根据医院感染管理办法设置医院感染管理部门，有具体人员主管医院感染管理工作。护士长监管院感医院感染管理自查整改清单医疗机构名称:1.组织管理1自查项目序号 检 查 内 容存在问题1 .4在院内开展医院感染知识培训，有课件、签到表、试卷、照片等资料定期院感培训，培训资料均有保存1 .5每年参加上级部门组织的医院感染管理培训，有证书或照片或学习笔记等定期参加卫健委院组织的感培训2 .1有住院病人的医院，包括民营医院：开展医院感染病例监测有记录，熟知医院感染诊断标准。发生医院感染或暴发能做到及时上报无住院床位织管理2自查项目序号 检 查 内 容存在问题2 .2重点部门按规范要求进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手和使用中的消毒剂等，采样方法正确，监测频率正确。定期做监测的有手术室空气培养、医护手、无菌包、物表等。2 .3紫外线监测、照射消毒符合要求，每周用7 5 %乙醇擦拭一次，使用中的紫外线强度不低于 7 0μm/cm2 ，新灯强度不低于 90μm/cm2 ，有记录每周坚持做，并有记录。2.常规监测3自查项目序号 检 查 内 容存在问题2 .4用于病人使用的医疗器具的消毒，配置的消毒剂应进行日常浓度监测，浓度配比正确，并有监测记录无住院床位3 .1各室设有洗手设施，有六步洗手图，重点部门配备非手触式水龙头；配备洗手液和干手纸巾或擦手毛巾；治疗车应配备速干手消毒剂。各诊室均已配备3.手卫生管理4自查项目序号 检 查 内 容存在问题3.2医务人员应熟练掌握卫生六部洗手方法和手卫生知识（提问1— 2位医务人员）；医务人员能够掌握正确的手卫生时机。掌握4.1诊疗环境整洁，布局流程合理，符合洁污分开原则，通风良好。符合4.2诊疗操作前半小时停止清扫地面等。严禁在非清洁区进行注射准备等工作做到4.3无菌物品、清洁物品存放应距离地面≥20cm ，距墙壁≥5cm ，距顶≥50cm做到卫生管理5自查项目序号 检 查 内 容存在问题4 .4无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品存放间应保持环境清洁，有独立的储存空间，温度≤2 4℃，湿度≤7 0 %。做的6自查项目序号 检 查 内 容存在问题4 .5进入人...
