1康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充分反映出康复医学的特点。病例特点：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。入院记录主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。2既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活史习惯，个人生活的重大变化等。婚育史，女性患者的月经。心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。体格检查T°CP 次/分 R 次/分 BP/mmHg营养发育，神志、表情，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。专科情况:重点说明患者功能障碍的部...
