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康复医学科病历.

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1康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科,到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写,但要充分反映出康复医学的特点。病例特点:1.以病人为中心,重视疾病所引起的功能障碍,在病历上应反映出功能障碍的性质和程度,患者对功能障碍的适应情况,确定需解决的问题,明确康复目标,拟订康复计划。2.侧重功能评估,要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估,重视残存的功能,估计康复的潜力,拟定功能康复的重点。入院记录主诉:系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写)。内容包括:引起主要功能障碍的疾病的发病情况,主要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症,发病后诊疗经过及结果,康复治疗经过(包括核心康复治疗的类型)及结果,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响,患者就诊目的睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与本次患病有密切关联的其他疾病情况,以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况,都可在现病史后另起一段予以记录。2既往史:记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史,以及与本病有关联的阴性病史。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史,预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史:包括出生地、居住地、重要疫区居留经历,生活史习惯,个人生活的重大变化等。婚育史,女性患者的月经。心理史:目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容:以前是什么性格,是否有重大心理创伤史,病时性格如何,对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。体格检查T°CP 次/分 R 次/分 BP/mmHg营养发育,神志、表情,行动方式、体位、合作程度,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺、心、血管),腹部(肝、脾、肿块等),脊柱、四肢,神经系统,肛门及外生殖器。专科情况:重点说明患者功能障碍的部...

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