精品文档---下载后可任意编辑贫困白内障患者免费复明手术登记表表 号：残统台康 01 表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2024]123 号有效期至：2024 年 9 月________省〔市、区〕________地〔区、市、州、盟〕_________县〔市、区、旗〕姓 名身份证号码 性别□男 □女出生日期______年___月___日民族家庭住址联系人家庭年人均收入___________元手术情况□左眼 手术时间______年___月___日术前视力□1.光感 □2.手动□3.数指□4.□5.≥术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入□右眼手术时间______年___月___日术前视力□1.光感 □2.手动□3.数指□4.□5.≥术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日低视力者配用助视器登记表精品文档---下载后可任意编辑表 号：残统台康 02 表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2024]123号有效期至：2024 年 9 月________省〔市、区〕________地〔区、市、州、盟〕_________县〔市、区、旗〕姓 名身份证号码性别□男 □女出生日期______年___月___日民族户口类别 □农业 □非农业家庭住址联系 家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难 □4.以上三个都不符合国家工程配发助视器记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注受助其它资金配发助视器记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日盲人定向行走训练登记表精品文档---下载后可任意编辑表 号：残统台康 03 表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2024]123 号有效期至：2024 年 9 月________省〔市、区〕________地〔区、市、州、盟〕_________县〔市、区、旗〕姓 名身份证号码 性别□男 □女出生日期______年___月___日家庭住址户口类别□农业 □非农业家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合残疾等级□1.一级□2.二级□3.三级□致残原因□1.遗传、先天异常或发育障碍 □8.屈光不正□2.白内障 □9.弱视□3.青光眼 □10.外伤□4.砂眼 □11.中毒□5.角膜病 □□6.视神经病变 □13...
