2014-09-11， 14:15 首次病程记录 患者韦国军，男，37岁，因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。”于2014-09-11 14:05:16入院。 一、病例特点： 1、 中年男性，明确外伤史。 2、患者缘于30分钟前在上班工作时被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。 3、入院查体：T:36.2℃ P:78 次/分 R:20次/分 Bp:116/76 mmHg。神清，表情痛苦，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3m m ，对光反应灵敏，唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹 软，无压痛及包 块 ，肝 、脾 未触及肿大，脊 椎 无畸形，双下 肢 无水 肿，生 理反射 存 在,病理反射 末 引 出 。 4、专 科检查：左中指远 指间 关 节 以远 指体缺 损 ，中节 远 端 桡 侧见 面 积 约1.2X1.5cm皮肤软组织 缺 损 ，可见 中节 指骨 及部 分远 节 骨 碎 片 外露 ，伤口创 缘不齐，创 面 活 动 性出 血，组 织 挫 伤、污 染重。 5、X线 示 ：左中指末 端 骨 折 。 二 、初 步 诊断 ： 左中指挤压伤：1、远 指间 关 节 以远 缺 损 伤； 2、中节 部 分皮肤软组 织 缺 损 。 三 、诊断 依 据 ：伤手 左中指为 冲压机压伤，专 科检查可见 肌 腱 神经 及血管 断 裂 ，X线 示 左中指近节 指骨 骨 折 四 、鉴 别 诊断 ：诊断 明确，无需 鉴 别 五、诊疗 计 划 ： 1、完 善 相 关 辅 助 检查及术 前准 备 如 ：三 大常 规 等； 2、急 诊手 术 治 疗 ； 3、术 后予 抗 感 染，伤口换 药 、对症 等治 疗 。 医 师 签 名 ：袁 智 文 2014-09-11 19:00 术后首次病程记录 患者因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。”收入院。入院诊断为：左中指远指间关节以远缺损伤。入院后完善相关检查，送手术室在神经阻滞麻醉下行”左中指清创，带蒂轴型皮瓣转移修复创面，神经血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定”。术程顺利，生命体征平稳，术毕安 返 病房 ， 术后予 石 膏 托 外 固 定 ， 抗 感 染 、 伤口 换 药 、 对 症...
