-1-附件 3：基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准通用名剂型适用范围适用病种认定标准所需证明材料治疗评估周期重组人凝血因子Wa注射剂先天性血友病1•实验室检查符合先天性血友病；2•凝血因子 V 或 X 的抑制物＞5BU。1•病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2•检查报告须符合下列两项：1）凝血因子 V或 X 的活性降低，2）凝血因子 V 或X 的抑制物＞5BU。1.出血停止即停药，不超过 3 周，2•术前一天使用（一般 2 支），术后止血即停止使用。限以下情况方可支付：1•凝血因子 V 皿或 IX 的抑制物＞5BU 的先天性血友病患者。2•获得性血友病患者。3•先天性 FW 缺乏症患者。4.具有 GPIIb-llla 和/或HLA 抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。获得性血友病实验室检查符合获得性血友病1•病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2•凝血因子、凝血功能检查符合获得性血友病。先天性 FW缺之症F 训活性检测或基因检测符合先天性 F 训缺乏症1•病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.W 因子活性检测或基因检测报告。血小板无力症具有 GPIIb-llla 和/或 HLA 抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症。1•病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.成人：GPIIb-llla 和/或 HLA 抗体检查报告；儿童（先天性）：GPIIb-llla 基因检测；3•既往或现在对血小板输注无效或不佳的病史资料。-2-曲妥珠单抗注射剂限以下情况方可支付：1.HER2 阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过 12 个月。2.HER2 阳性的转移性乳腺癌。3.HER2 阳性的晚期转移性胃癌。乳腺癌乳腺癌术后：1•病理学诊断符合乳腺癌（I-ma 期）；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH 阳性）；3•既往有乳腺癌手术史；4•支付不超过 12 个月。转移性乳腺癌：1•病理学或影像学检查符合转移性乳腺癌（mb-IV 期）；2.HER2 阳性表达（免疫组化+++或 FISH乳腺癌术后：1.病情诊断证明书；2•病理学检查；3.HER2 阳性表达。转移性乳腺癌：1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2 阳性表达；4•影像学检查报告。6-8 周胃癌1•病理学诊断符合胃癌；2.HER2 阳性表达（免疫组化+++或 FISH 阳性）；3•晚期转移性胃癌1•病情诊断证明书；2•病理学检查；3.HER2 阳性表达；4•证明为晚期转移性胃癌的影像学或病理学资料6-8 周泊沙康...
