1 护理病历 对急性阑尾炎病人的护理（外科） 【病人资料】 冯某，男性，8 岁，小学生。 持续脐周疼痛3 小时+入院。 3 小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:38.8℃ P:101次/min R:22 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。 实验室检查：血常规 WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L 腹部 B 超：肠梗阻征象 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性阑尾炎。 2 【护理诊断和护理目标】 (一）疼痛 与炎症刺激有关。 1 诊断依据 (1)主观资料：反常哭闹，拒食。 (2)客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标 能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。 （二）有体液不足的危险 与禁食、发热、出汗、呕吐有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉口渴。 （2)客观资料：皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少。 2 预期目标 保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴 （三) 体温升高 与炎症有关。 1 诊断依据 （1）主观资料;主诉身体发热。 （2）客观资料：体温38.8℃。 2 预期目标病人体温正常。 (四）头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关。 3 1 诊断依据 (1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。 (2)客观资料: 血压 160/100m m Hg 2 预期目标 病人7 天血压控制在正常范围 （五）疼痛 咽痛，与炎症反应，感染有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉咽痛2 周。 （2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。 2 预期目标 病人7 天内咽部炎症消失。 【护理计划表】 护理诊断 护理措施 理论依据 效果评估 疼痛 1. 安慰患儿，给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患儿处于半...
