ANCA相关小血管炎的进展(赵明辉)

ANCA 相关小血管炎的进展赵明辉 北京大学肾脏病研究所暨北大医院肾内科，北京 100034 ANCA 相关小血管炎主要指韦格纳肉芽肿病，现称肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with polyangiitis, GPA）、显微镜下型多血管炎（MPA）和Churg-Strauss 综合征，现称为嗜酸性粒细胞性 GPA（EGPA）。ANCA 是其血清学诊断工具。C-ANCA 多见于 GPA，其靶抗原为蛋白酶 3（PR3），P-ANCA 主要见于 MPA，其主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）。北京大学肾脏病研究所临检室在近 5 年新检测出 ANCA 阳性血清 1353 例，说明该类疾病在我国较为常见。一、临床和病理特点虽然 ANCA 相关小血管炎可见于各年龄组，但近一半的患者为 65 岁以上的老年人。患者常有不规则发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等非特异性症状。本病几乎可以累及任何一个系统器官。患者起病急性或隐匿，通常从局部开始发病，如 GPA 多首先累及上呼吸道，逐渐进展至下呼吸道和肾脏受累的系统性疾病。肾脏受累多表现为血尿，蛋白尿和肾功能受累，半数以上表现为急进性肾小球肾炎。相比较而言，MPA 的肾脏受累发生率更高、肾脏受累较重，而且肾脏可以为唯一受累器官。肾脏病变不经治疗病情可急剧恶化。EGPA 国内发病率相对低，常于哮喘后平均 3 年内发生，而且相隔时间短则提示预后不良，EGPA 伴高滴度 ANCA 者肾损害程度可与 GPA、MPA 等相仿。肾外表现中最值得注意的是肺部病变，临床上可有哮喘、咳嗽、痰中带血甚至咯血，严重者因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命。MPA 患者胸片可显示双侧中下野小叶性炎症，或因肺泡出血呈密集的细小粉末状阴影，由肺门向肺野呈蝶形分布。CT 检查常可见肺间质纤维化征象。GPA 肺部可见非特异性炎症浸润、多发结节或形成空洞；其它可有眼、耳、鼻和喉部等的受累。肾脏是 AAV 最易受累的脏器，特别是 MPA。肾脏病理以少免疫沉积性坏死性新月体肾炎为共同特征。免疫荧光和电镜检查一般无免疫复合物或电子致密物，或仅呈微量沉着。光学显微镜检查多表现为局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死和新月体形成，约有约 40％病人达到新月体肾炎的诊断标准，即50%以上的肾小球有大新月体形成。一般肾小球内无明显细胞增殖。肾小球毛细血管袢坏死区域肾小球基底（GBM）断裂，包曼氏囊壁粘连、破裂，肾小球周围可伴有多核巨细胞。肾脏病理上值得注意的特点为：肾活检标本内经常具有多种不同病变和/或病变的不同阶段，如细胞性和纤维性...