1 XXX 医院电子住院病历管理暂行规定 为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《XXX 医院病历书写基本规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下： 第一条 电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。 第二条 电子住院病历建立 1、电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 2、电子病历为了方便医护人员工作 ，没 有 对 病历的复 制、粘 贴功能加 以 锁 定，医护人员进行病历书写时 可能会 大 段 的复 制、粘 贴 ，希 望 医护人员对 复 制粘 贴 的内容进行认真检 查，避 免 错 误 。 3、每 个病人只 能建一份 病历，所 有 的医疗文 件 在 同一份 病历下书写。建立电子住院病历必 须 使用本人的身 份 进入 ，严禁 冒 用他 人身份 进入 电子住院病历系 统，医务人员建立电子住院病历应保 证 电子住院病历内容的真实性 。 2 第三条 电子住院病历完成时限 1、电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。 2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成；死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。 3、首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8 小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成；主任医师首次查房记录应当于患者入院72 小时内完成。日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后 6 小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成；接班记录应当接班后 24 小时内完成。阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结 1 次。 4、手术记录应当在术后 24 小时内完成。术后首次病程记录术后即时完成。抢救记录在抢救结...
