电子病历基本规范

电子病历基本法律规范（试行）目 录.1?通知.2?法律规范（试行）.??第一章 总则.??第二章 要求.??第三章 条件.??第四章 管理.??第五章 附则第一章 总则第一条?为法律规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本法律规范。第二条?本法律规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条?电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本法律规范所称的电子病历。第四条?医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章 要求第五条?电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条?电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采纳 24 小时制。第七条?电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当根据卫生部《病历书写基本法律规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条?电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条?医务人员采纳身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条?电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十一条?电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。第十二条?电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，...