家庭医生签约服务记录表

**县*＊＊中心卫生院家庭医生签约服务记录表服务户主： 地点：村 小组 联系电话：服务家庭成员：服务对象:□1、健康人群 □2、重点人群 □3、贫困人群服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访□健康教育□健康咨询□贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________服务记录：政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录□ 1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口)免费享受基本公共卫生服务——--——建立健康档案、健康教育、健康咨询□ 2、重点人群（0—6 岁儿童、孕产妇、65 岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者)进行免费健康检查一次□ 3、实施重大疾病免费救助、重大疾病专项救助□ 4、附件粘贴处（巡诊照片或其它资料)服务团队签名：记录人： 服务对象签名： 时间： 年 月日