浙江省衢州市*＊＊区人民医院归档住院病历质量管理与持续改进( 等级医院 PDCA 参考模版 )发现问题：入院记录中诊断不法律规范成立改进小组：组长:a组员：b、c、d、e现行的病历质控流程:病人出院↓主管医生完成病历书写↓主治医师审签↓科主任审签↓科室质控医生和护士审签↓送病案室↓医务科专职人员抽查↓发现问题→整改→无问题→归档诊断不法律规范人员质控员工作忙整改意见得不到落实无积极性科主任管理意识不强工作忙部分科主任管理经验不足书写医师基础知识不扎实他科疾病难以诊断部分人员责任心不强书写法律规范不熟悉不熟悉 ICD 编码自我保护意识不强工作忙环境其他他人影响嘈杂信 息 系 统故障多办公地点拥挤人员少职能部门监管不到位工作量大存在他科治疗培训少PDCA制定改进计划(Plan)1、收集 2011 年 1 月 1 日—2011 年 4 月 30 日归档病历关于诊断的记录，统计不法律规范数据。1 月份2 月份3 月份4 月份合计每 周期 平均 次数累计百分比抽查归档病历数3072393122951153不规范内容缺补充诊断32916307。537.0%诊断名称不法律规范15139287.071。6%缺修正诊断101461。579。0%诊断依据不足060061。586。4%主诉与主诊断不符210251。2592。6％诊断符合情况错填102030。7597.5%诊断顺序不法律规范030030.75100％合计81725318120。252、改善诊断法律规范书写要因及对策分析问题原因分析对策方案分数采纳负责人对策编号为何诊断书写不法律规范基础知识不扎实加强“三基三严"培训52√F1鼓舞在职继续教育46×对 2024 版《病历书写基本法律规范》不熟悉由科教科与医务科组织培训,并进行考核73√X2工作繁忙要求科室尽量安排休息40×增加人员27×书写者责任心不强加强责任心的宣传教育46×不能胜任者调至档案室45×加大奖惩制度39×自我保护意识淡薄加强法律教育46×科室质控员积极性不足增加待遇35×取得科主任支持47×科主任管理意识不强建立科主任是质量管理第一责任人制度45×科主任培训35×科主任到上级医院轮训26×职能部门监管不力建立制度×加强运行病历的监控52√D3电子病历实施60√D4加大处罚力度30×办公室条件差改善办公条件23×信息故障多信息科加强信息维护46×注:全体人员就每一评价项目,依可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优 5 分，可 3 分，差 1 分，共：5 人,总分 75 分.以 80/20 定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以 50 分以上为实行对策，针对病历书...
