残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□主要残疾视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□多重残疾否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□残疾程度一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话□1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □体检血压（mmHg） ／ ／ ／ ／体重（kg）心 率 ／ ／ ／ ／其 他康复服务情况① 医疗康复② 功能训练③ 辅助器具④ 心理服务⑤ 知识普及⑥ 转介服务□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/其他：其他：其他：其他：转介服务原 因转介去向功能训练情况〔肢体残疾及智障儿童功能训练者填〕功能训练 次 / 月 分钟 / 次 次/月 分钟/次 次 / 月 分钟 / 次 次/月 分钟/次 次 / 月 分钟 / 次 次/月 分钟/次 次 / 月 分钟 / 次 次/月 分钟/次训练场地1 社区 2 家庭 □1 社区 2 家庭□1 社区 2 家庭 □1 社区 2 家庭 □训练评估分数 分分分分康复目标① 运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/其他：其他：其他:其他:训练效果1 显效 2 有效 3 无效□1 显效 2 有 3 无效□1 显效 2 有效 3 无效□1 显效 2 有效 3 无效 □遵医行为1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3 差 □1 良好 2 一般 3 差 □此次随访分类1 满意 2 一般 3 不满意 □
