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考 生 健 康 申 报 表 根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》有关规定，为了您和他人的健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律追究相关责任。姓 名： 性别： ○ 男 ○ 女 出生年月日: 年 月 日 身份证号码: 准考证号码: 1、请列出在过去 7 日内，您到过的国家、地区或城市： 2、在过去 7 日内，您是否与流感或流感样症状的患者有过密切接触？○ 否○ 是3、如有以下症状,请在症状前加 √○ 发烧○ 咳嗽○ 喉咙痛○ 肌肉或关节痛苦○ 鼻塞○ 头痛○ 呼吸困难○ 呕吐○ 流鼻涕○ 腹泻○ 乏力○ 其他联系方式：本人联系电话（移动）： 固定电话: 亲友联系电话（移动): 固定电话： 电 子 邮 箱 地 址: 我已阅知本申报表所列事项，并保证以上申报内容正确属实。日期： 年 月 日考生签名：体温异常（检测人员填写) ℃检测人员签名: .