医疗机构设置申请书设置单位（人）： 门诊部（盖章）筹建负责人（代表人）签字：申请日期： 年 月 日省卫生厅制设置单位（人）地址：： ：类别名称选址占地面积 600 m2建筑面积建筑面积中业务用房面积 m2所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资（5）其它 （5 ）床位数 10牙椅数 1服务对象（1）社会（2）部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ 1 ）服务半径 公里服务人口 人投资总额资金来源 自有资金注册资金 10 万元投资方式 个人负责人姓 名性别出生年月：职务：最高学历：专业：职称：人员情况分类正高副高中级师级士级其它医生364护理人员15医技人员12拟设诊疗科目申报表请在（）中划“∨”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注（）01.预防保健科 （）07.05 小儿心脏病专业 （）07.06 小儿肾病专业（）02.全科医疗科 （）07.07 小儿血液病专业 （）07.08 小儿神经病学专业（）03. 科 （）07.09 小儿分泌专业（）03.01 呼吸科专业 （）07.10 小儿遗传病专业（）03.02 消化科专业 （）07.11 小儿免疫专业（）03.03 神经科专业 （）07.12 其他（）03.04 心血管科专（）03.05 血液科专业 （）08. 小儿外科（）03.06 肾病学专业 （）08.01 小儿普通外科专业（）03.07 分泌专业 （）08.02 小儿骨科专业（）03.08 免疫学专业 （）08.03 小儿泌尿外科专业（）03.09 变态反应专业 （）08.04 小儿胸心外科专业（）03.10 老年病专业 （）08.05 小儿神经外科专业（）03.11 其他 （）08.06 其他（）04. 外科 （）09. 儿童保健科（）04.01 普通外科专业 （）09.01 儿童生长发育专业（）04.02 神经外科专业 （）09.02 儿童营养专业（）04.03 骨科专业 （）09.03 儿童心理卫生专业（）04.04 泌尿外科专业 （）09.04 儿童五官保健专业（）04.05 胸外科专业 （）09.06 儿童康复专业（）04.06 心脏大血管外科专业 （）09.07 其他（）04.07 烧伤科专业（）04.08 整形外科专业 （）10. 眼科（）04.09 其他 （）11. 耳鼻咽喉科（）05.妇产科 （）11.01 耳科专业 （）05.01 妇科专业 （）11.02 鼻科专业（）05.02 产科专业 （）11.03 咽喉科专业（）05.03 计划生育专业 （）11.04 其他（）05.04 优生学专业 （）05.05 生殖健康与不孕症专业 （）12. 口腔科（）05.06 其他 （）12.01 口腔科专业 （）12.02 口腔颌面外科专业（...
