儿科肺炎病历模版

主诉：咳嗽 3 天，加重伴发热、气急 3 天现病史:患儿于 12 月 1 日起,在着凉后流清涕,鼻阻，继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰，2 天后咳嗽加重,有痰,不易咯出。1 ２月 4 日起发热３8.5～39.5℃(肛温),同步伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆,12 月 3 日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素 2 天,但咳嗽仍未减轻。12 月５日来院门诊，予青霉素肌注治疗,今晨因高热３９．8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天 1 次,无气喘,声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。个人史 胎儿及围产期状况第一胎第一产，足月顺产，于３月 3 日生于妇幼保健院,娩出时体重3.１ kg，apgdr 评分 10 分，无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史母乳饲养，准时添加辅食。生长发育正常，准时避开接种。既往史: ６个月后患感冒、支气管炎各一次，平常睡眠易惊醒，无外伤手术史，无药物及食物过敏史。否认“结核“病史。家族史:父母体健,家庭成员中无支气管气喘,无遗传病史及传染性疾病史。父母非近亲婚配。 体温 39℃（R）,脉搏 14 ０/ｍ i ｎ，呼吸 3 ８/min ,体重８ｋ g。发育正常,营养良好，自动体位,神志清楚,精神差,皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大,轻度方颅，前囟２.0×2．0cm 平。枕部环形脱发，面容对称,无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇,口唇哭闹时发绀,咽部充血，颈软,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓呈圆桶状,对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻,无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快,两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中档量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率 140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软,无包块,全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下２.5c ｍ，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下 0．5 ｃｍ,质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖,两膝反射引出,巴彬斯基征阴性。 初次病程(一）诊断讨论ﻫ本例临床特点为： 1．9 个月婴儿,咳嗽 3 天，加重伴发热气促 3 天入院。 2．有轻度呼吸困难旳症状体征。 ３．双肺中下部可闻中细湿罗音,Ｘ线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。 4.白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。 5．有佝偻病旳临床体现。 根据以上临床特点考虑如下疾病： 1.呼吸道合胞病毒感染 ２岁以内...