都昌县人民医院康复医学科腰椎间盘突出症康复评估表□初期评估 □中期评估表 □出院前评估姓名：刘梅英 性别：女年龄：55 岁 住院号：8 ０ 3 ９ 7829 床号:45 床 诊断:腰椎间盘突出项目评分原则第一次第二次第三次Ⅰ 自觉症状（９分）１腰痛无3 分偶有轻度２分常有轻度或偶有严重1 分常有剧烈０分2．下肢痛苦和/或麻木无3 分偶有轻度２分常有轻度或偶有严重１分常有剧烈0 分3.步行后发生痛苦麻木和/或肌无力正常3 分步行５０ 0 米以上2 分步行 500 米以内1 分步行 100 米以内０分Ⅱ 临床检查(９分)1．直腿抬高实验正常３分30°-70°2 分不不小于 30°1 分2．感觉正常３分轻度感觉障碍2 分明显感觉障碍1 分3.肌力正常达 5 级3 分轻度肌力削弱可达 4 级２分重度肌力削弱在 3 级一下1 分Ⅲ 平常生活动作(14 分)1.睡觉翻身容易 2 分、困难 1 分、非常困难０分2.站立容易２分、困难１分、非常困难 0 分3．洗脸容易２分、困难１分、非常困难 0 分４.弯腰容易２分、困难１分、非常困难 0 分５.长时间坐位容易２分、困难 1 分、非常困难０分6.持或上举重物容易２分、困难 1 分、非常困难 0 分7.行走容易 2 分、困难 1 分、非常困难 0 分8.膀胱功能(除外尿路疾患）正常0 分轻 度 排 尿 困 难（ 尿 频,排 尿 时间 延 长)－3 分重度排尿困难(残 尿 感,尿失禁）-6 分尿闭-9 分总 分存在问题：主诉：腰痛 1 年，加重伴左臀部及下肢放射痛 1 天。查体:神清，腰椎生理曲度正常，无侧弯畸形,腰椎棘突旁肌肉轻度紧张，腰３/４、腰 4/5、腰 5/骶 1 棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛(+）,双侧骶髂关节无压叩痛,左侧臀大肌压痛（＋＋）,左侧：直腿抬高实验＜30°（＋）,加强实验(+），“4”字实验(＋)，右侧:直腿抬高实验(-),加强实验(-),“4”字实验(-)，双下肢深、浅感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。康复目旳:1、改善腰痛症状，缓和左侧臀部及下肢放射痛，解除活动受限。２、提高生活质量。康复治疗计划：1、康复科常规Ⅱ级护理，平卧硬板床休息治疗,避风寒,清淡饮食;2、完善有关检查(大小便常规、乙肝六项、血液分析、肝肾功能、血糖、血脂、ASO、ＲＦ、CR Ｐ、电解质、肿瘤标志物、贫血三项，胸部及腰部 CT,常规心电图等);3、参麦注射液针补中益气;注射用泮托拉唑钠针护胃;4、请上级医师指引治疗。 医师:罗贵水 康复治疗师:郭路群 日期： -02-2 ０
