药房许可证项目变更资料目录 序号资 料 名 称说明备注1许可证项目变更申请1 份2《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表3 份3药品布置平面图（新）1 份4企业新增设施、设备目录1 份5企业管理机构职能设置框图（新）1 份6药 品 经 营 质 量 管 理 体 系 文 件 目 录（新）1 份7从业人员花名册1 份8资料真实性声明1 份9自查报告1 份10企业经营许可证复印件1 份复制件11营业执照复印件1 份复制件12现场评审表2 份双面打印13GSP 认证证书复印件备注 经营范围变更（正面 1） 受理编号：号变更《药品经营许可证》现场评审表企业名称： 申 请 人：填报日期：2024 年 月 日受理部门：受理日期：2024 年月 日（反面 1） 填 报 说 明1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督管理局各一份。4、本表中有*号的项为换证企业填写。5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。表一变更后企业基本情况（反面 2）续表一企业名称变更（申请）日期地 址经营面积 ㎡经济性质经营方式零电 话法人代表职 称从事药品经营管理工作年限企业负责人职 称从事药品经营管理工作年限质量负责人职 称从事药品经营管理工作年限经营范围处方药与非处方药：中药材（国限品种除外）、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂***固定资产*上年销售额*上年利税*合格证编号*发证部门*发证日期*许可证编号*发证部门*发证日期从业人员数总数其中药学技术人员2总数执业药师从业药师驻店药师副主任药 师主管药师药师药士其它2质量管理机构总人数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药 师主管药师药师药士其它11营业场所面积（平方米）（ 80）㎡仓贮面积（平方米）仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货 架 、 木 质 底 垫 、 干 燥剂、粘鼠板等无无无无变更前后情况变更内容经营范围前处方药与非处方药：中药材（国限品种除外）、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂***后处方药与非处方药：中药材（国限品种除外）、中药饮片、...
