乙型肝炎病例个案调查表调查单位_________________ 编号_________ □□□□□□□□□□□□一、患者情况1、患者姓名；____________ 户主姓名___________家庭住址：___________________________________2、 患者性别： （1 ）男（2 □）女3、 患者年龄；出生日期 年 月 日 ______ □□岁4、与户主关系：（1）户主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5 ）其它 □5、 乙肝疫苗接种史； （0 ）无 （1 ）有 （2 □）不详6、 乙肝疫苗接种时间： 第一针_____年___月___ □□□□□□日第一针_____年___月___ □□□□□□日第一针_____年___月___ □□□□□□日7、初次发病时间：_________年______月______ □□□□□□日8、首次就诊时间；_________年______月______ □□□□□□日9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5） □村级10、诊断依据：症状体征：（0）无（1 □）有 肝功能：（0）正常（1 ）异常 IU/L（3 □）未做乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg 阳性（2）HbsAg 阴性 （3—）抗HBc 阳性 （4 □□□）未检测11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2 ）不详□以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人
二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况（发病前 1 月至半年内）1、 发病前半年是否患过其它疾病 （0 ）无 （1 □）有如患过其它疾病，记录病名2、 住院： （0 ）无（1 □）有住院时间：__________年_____月______ □□□□□□日出院时间：__________年_____月______ □□□□□□日医疗单位：（1）省级（2）
