肺结核患者随访服务登记表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日治疗月序第 月第 月第 月第 月督导人员1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话□1 门诊 2 家庭 3 电话□1 门诊 2 家庭 3电话□1 门诊 2 家庭 3 电话□症状及体征：0 没有症状 1 咳嗽咳痰2 低热盗汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 恶心纳差6 关节痛苦 7 头痛失眠8 视物模糊9 皮肤瘙痒、皮疹10 耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天用药化疗方案用法1 每日 2 间歇□1 每日 2 间歇□1 每日 2 间歇□1 每日 2 间歇□药品剂型1 固定剂量复合制剂□2 散装药 □3 板式组合药□ 4 注射剂□1 固定剂量复合制剂□2 散装药□3 板式组合药□ 4 注射剂□1 固定剂量 复合制剂□2 散装药□3 板式组合药□ 4 注射剂□1 固定剂量复合制剂□2 散装药□3 板式组合药□ 4 注射剂□漏服药数次次次次药物不良反映1 无□2 有____________1 无□2 有____________1 无□2 有____________1 无□2 有____________并发症或合并症1 无□2 有____________1 无□2 有____________1 无□2 有____________1 无□2 有____________转诊科别因素2 周内随访，随访结果解决意见下次随访时间随访医
