基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书

附件 2基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书姓名性别联系电话身份证件 号码参保地就医地人员类别异地安置退休人员异地长期居住人员跨省异地长期居住人员常驻异地工作人员跨省临时外出就医人员异地转诊就医人员其他跨省临时外出就医人员参保地跨省异地就医备案告知书 （由参保地经办机构填写）承诺事项：本人申请办理跨省异地就医备案业务，已阅读并知晓《备案告知书》所述内容， 同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合 此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，同意接受信息共享查询核验， 由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。承诺人（签名、指印）：年月日说明本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。