表格填写说明：1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。2. 此表格分别在术前 24 小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写 3 次，对患者进行 2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。4. 术者在术前 24 小时内填写手术切口清洁程度、手术估计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前 NISS 分级。5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后 NISS 分级。6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。科别：_______ 患者姓名：___________床号：_______ 住院号：_____________拟实施手术名称：______________________________________________________麻醉分级(ASA 分级)P1正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0□P2患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0□P3有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1□P4有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1□P5病情危重，生命难以维持的濒死病人。1□P6脑死亡的患者1□麻醉医师 年 月 日签名手术切口清洁程度清洁手术 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍。0□相对清洁手术 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。0□感 开放、新奇且不洁净的伤口；1染-污染手术 前次手术后感染的切口； 手术中需实行消毒措施的切口□污染手术 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。1□手术估计持续时间手术估计在 3 小时内完成0□手术估计超过 3 小时完成1□手术类别浅层组织手术 □深部组织手术 □器官手术 □腔隙手术 □术前麻醉分级+手术切口清洁程度+手术估计持续时间=0□ 1□ NISS 分级2□ 3□术者签名 年 月 日是否急诊手术急诊手术 □手术实际持续时间手术在 3 小时内完成0□手术超过 3 小时完成1□术后NNIS 分级麻醉分级+手术切口清洁程度+手术实际持续时间=0□ 1□ 2□ 3□巡回护士签名 年 月 日切口愈合情况甲级愈合□ 切口浅层感染□ 切口深层感染□ 其他____________经治医师签名 年 月 日
