病历书写考核评分标准病历书写评分标准（共 25 分）1
主诉（3 分）⑴ 内容全面突出，简明扼要，反映疾病特征，并能导致第一诊断；（3 分）⑵ 上述内容基本准确，并能导致第一诊断；（2 分）⑶ 主诉较繁琐，但尚能导致第一诊断；（1 分）⑷ 不能导致第一诊断；（0 分）2
现病史（5 分）⑴ 围绕主诉记录发病到就诊之前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症状、疾病进展变化情况，结合中医十问记录目前情况；（5 分）⑵ 病史描写内容基本完整，重点欠突出；（3 分）⑶ 病史内容描写完整，发病原因、主要症状和伴随症状、病情进展、诊治情况、中医十问等又缺项，但不影响诊断；（1 分）⑷ 病史描写有重要遗漏，发病原因、主要症状和伴随症状、病情警告、诊治情况有中医遗漏或记录错误，影响疾病诊断；（0 分）3
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史（1 分）⑴ 病史记录详细完整；（1 分）⑵ 病史记录欠详细完整；（0
5 分）⑶ 病史有严重遗漏；（0 分）4
体格检查（2 分）⑴ 记录顺序法律规范；（2 分）⑵ 记录顺序基本法律规范；（0
5 分）⑶ 顺序不清，杂乱无章；（0 分）5
辨病辩证依据（3 分）⑴ 辨病辩证依据充分、完整，思路清楚、有条理，与病例临床资料相一致；（3 分）⑵ 能基本运用中医辨病辩证分析，与病例临床资料相一致，但辨病辩证依据前全面，或部分欠正确；（2 分）⑶ 运用中医理论辨病辩证有较大缺陷，或只有少部分辨病辩证正确；（1-2 分）⑷ 有原则上错误，与病例资料不相符
（0 分）6
西医诊断依据（2 分）⑴ 诊断依据充分、完整，思路清楚、有条理，与病例临床资料相一致；（2 分）⑵ 诊断依据全面，但不充分；（1-2 分）⑶ 诊断依据不全面；（0
5-1 分）⑷ 无诊断依据（0 分）7
入院诊断（2 分）⑴ 中（西）医病名及中医证型诊断准确、全面、法律规范、完整；（2 分）⑵
