表 1—8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名: 编号□□□－□□□□□随访日期 年 月 日本次随访形式1 门诊 2 家庭访视 3 电话如失访，原因1 外出打工 2 迁居他处 3 走失 4 连续3次未访到 5 其他如死亡,日期和原因死亡日期 年 月 日死亡原因1躯体疾病①染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其也 □危险性0 （0级） 1(1级） 2（2级) 3（3级) 4（4级) 5（5级） □目前症状1幻觉 2沟通困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □睡眠情况1良好 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动1良好 2一般 3较差□生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□学习能力1良好 2一般 3较差□社会人际交往1良好 2一般 3较差□危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无随访期间关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □随访期间住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 □ 实验室检查1无 2有 □服药依从性1按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药□药物不良反应1无 2有 □治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： □用药情况药物1:用法：每日(月） 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月） 次 每次剂量 mg药物3：用法:每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名填表说明1。表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况".2。自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消逝，真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3。危险行为：若未发生过，填写“0”;若发生过，填写相应的次数。4．实验...
