中医课堂辨证论治(8)收效甚微为什么?28——慢性咽炎诊断现场女患,38岁,1992年5月23日初诊。3年多来咽部干涩,微痛,灼热,有异物感,吞不下、吐不出,有时干咳,声嘶;上午较轻,下午、晚上较重。西医诊断为慢性咽炎,用抗生素无效,加用激素,症状曾一度缓解,但停药不久又复发,且有加重趋势,遂不敢再用。又曾施以冷冻疗法2次,亦有所缓解,但一患感冒又复发。中医曾诊断为虚火喉痹,按肺肾阴亏、虚火上炎治之,选用百合固金汤、知柏地黄汤、养阴清肺汤等30余剂,诸症似有所减轻,但又增纳差,脘腹发凉。更医按梅核气治之,用半夏厚朴汤合丹栀逍遥散3剂,咽干灼热加重。迁延3年,失去治疗信心。刻诊:症如上述,口淡微干,纳欠佳,大便较干燥;月经色偏淡,量较多。望诊:咽粘膜淡红欠润,咽后壁淋巴滤泡呈团状增生,舌淡红少津,苔薄白,脉缓弱。辨证论治[学生甲]中医院校教材上说慢性咽炎相似于虚火喉痹,其诊断要点为:咽部不适、微痛、异物感,常有吭喀动作;检查咽部微红,喉底颗粒增生。这些都与本例的症征大体符合,是不是按这种辨证进行治疗呢?[老师]其一,本例并无肺肾阴虚,虚火上炎的其他症征可资参验。其二,咽粘膜呈淡红色,而不是微暗红色;咽后壁淋巴滤泡呈团状增生,而不是呈颗粒状增生;舌质淡红少津,脉缓弱而不数,亦非虚火上炎之象。其三,再参合口淡微干,纳欠佳,大便较干燥,月经色偏淡量较多等,可以考虑为脾阴亏损兼脾气不足之证。至于已经服过数十剂滋阴降火方药而疗效不佳,反有副作用,就更不应重蹈复辙了。大家知道,脾胃属土,病在七脏宜甘缓;而滋养脾阴,尤宜以甘淡平和,或甘凉濡润之药为主,辅以甘温补益之品以健脾益气。我临床习用明代《慎柔五书》滋养脾阴的六和汤加减,或参苓白术散减辛燥之药,加甘凉濡润之品而缓缓图之。考虑为脾阴亏损,咽失濡养之证。治宜滋养脾阴,兼益脾气,俾脾之气阴充盈而源源上达咽嗌。一方:六和汤加减。药用:太子参15g,麦冬15g,茯苓12g,生炙甘草各5g,生扁豆15g,生山药20g,百合30g,黄芪20g,桔梗10g,木蝴蝶10g。6剂。二方:张锡纯经验方。药用:桑叶6g,薄荷6g,滑石30g,生甘草6g,蝉衣6g,胖大海3枚,麦冬15g。6剂。用开水浸泡,代茶随意饮之。二诊:咽部干涩及种种不适之感有所减轻,纳开,口已不干,大便通畅。改用六和汤合参苓白术散加减:太子参50g,白术30g,茯苓30g,生炙甘草各15g,生扁豆30g,生山药50g,百合100g,黄芪60g,桔梗15g,木蝴蝶30g,石斛50g,莲米50g(去心),露蜂房20g,郁金30g,合欢花30g,浙贝母50g。诸药用微火烘脆,轧细,炼蜜为丸,每丸约重10g,每服1丸,日3次,连服1个月。效果:服完1粒,咽干涩、微痛、灼热、异物感等显著减轻,有时毫无不适之感。患者照方炮制又服1粒,诸症消失,声爽。望之,咽粘膜红润,咽后壁光滑,无淋巴滤泡增生。尔后2年间曾患感冒3次,均未明显诱发咽炎。平时咽部偶有不适,辄服六味汤(荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷)一二剂,便可安然无恙。思辨解惑[老师]过去我室曾经讨论过虚寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽,今天要讨论的则是由脾阴亏损所引起的慢性咽炎的证治。这一证型在临床上相当常见,本例即属之。值得引起注意的是,不少医者往往按肺肾阴虚,虚火上炎论治,收效甚微。[学生乙]老师很注重从脾胃方面来论治慢性咽炎,虽非另有所本,也是别有会心吧?[老师]咽的解剖位置在喉的后方,下连食道,直通于胃。《内经》说“咽喉者,水谷之道也⋯⋯”,又说“咽主地气”。可见咽这——器官是属于脾胃管辖的,其病变与脾胃的关系相当密切,就不难理解了。再观照临床,慢性咽炎属于脾阴亏损或脾失健运者十分常见,而中青年女性尤多。但近代医书多将慢性咽炎纳入虚火喉痹范畴,而按肺肾阴虚,虚火上炎论治,倡用六味地黄汤、知柏地黄汤等,多乏效验,有时反而加重病情,这是值得反思的。前已述及,属于脾胃病变的慢性咽炎患者,多无虚火上炎的咽部体征、全身症征及舌脉。这类患者大多咽干而口不干,舌质正常或偏淡,脉弱或濡却不数,不少患者还伴有胃肠道疾病(如慢性浅表性胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱等),故其涉及的主...