《药品经营许可证》(零售)变更申请表VIP免费

第1页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共13页编号：《药品经营许可证》（零售）变更申请表企业名称：（盖章）联系电话：申请人须知1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。4、内容填写应准确、完整，不得涂改。第2页共13页第1页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共13页5、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸标明页码并装订成册。每页均加盖申请人公章。6、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。7、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。8、本表可直接到温州市食品药品监督管理局政务网站下载，网址：www.wzfda.gov.cn。申请时间：年月日温州市食品药品监督管理局制药品零售企业《药品经营许可证》变更申报材料变更项目序号材料名称页码审核结果第3页共13页第2页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共13页所有变更项目必须提供1.1《药品经营许可证》变更申请表。1-61.2加盖企业公章的《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件。1.3非独立法人分支机构需提供上级法人的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，加盖企业公章。1.4申请人委托代理人申请的，应提交被委托人身份证明。企业名称变更2.1工商行政管理部门出具的企业名称变更核准通知书。第4页共13页第3页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共13页注册地址仓库地址变更3.1变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）应提交房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同（租赁合同上出租方应与上述证明中的所有权人相符，承租方为企业或企业的主要负责人）；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址。3.2新注册地址、仓库地址（包括增减仓库）平面布置图。法定代表人变更4.1药品从业人员基本情况登记表。4.2拟任法定代表人身份证明、学历证明。4.3拟任法定代表人执业资格或职称证明。4.4工商行政管理部门出具的股权证明。4.5依照《公司法》作出的变更决议。4.6非独立法人的只要提供上级法定代表人的变更证明。第5页共13页第4页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共13页企业负责人变更5.1药品从业人员基本情况登记表。5.2拟任企业负责人身份证明、学历证明。5.3拟任企业负责人执业资格或职称证明；执业药师应提供已注册该企业的注册证明。5.4药学人员上年度已经继续教育的证明。5.5GSP培训合格证书。5.6体检健康证明。5.7兼任质量管理员或处方审核人员应提供不兼职证明。5.8法人企业或非法人分支机构还需提供劳动聘用合同和拟任职文件。5.9合伙企业需提供工商行政管理部门出具的合伙人证明。5.10依照《公司法》或《合伙企业法》作出的变更决议。质6.1药品从业人员基本情况登记表。6.2拟任职文件。第6页共13页第5页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共13页量负责人变更6.3拟任质量负责人身份证明、学历证明；执业资格或职称证明。执业药师应提供已注册该企业的注册证明。6.4药学人员上年度已经继续教育的证明。6.5GSP培训合格证书。6.6体检健康证明。6.7劳动聘用合同。6.8不兼职证明。6.9具有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验并提供相关证明。6.10依照《公司法》或《合伙企业法》作出的变更决议。经营范围变更7.1与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证明、执业资格或职称证明；药品从业人员基本情况登记表。7.2与所变更经营范围相适应的经营场所、仓库、设施设备等情况证明。第7页共13页第6页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共13页其它所有变更申请均需提供《药品...