第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共4页特种设备注册登记申请表送达部门广东省质量技术监督局申报单位××使用单位单位地址×××街××号邮编510220组织机构代码12345678-9联系人张三联系电话020-84236230手机13801234567电子邮件glc@gdqts.com申请注册登记设备清单序号设备种类型号出厂编号单位内部编号投用日期1压力管道GC21#2003.11申明根据《特种设备安全监察条例》的有关规定，我单位上述1台（套）特种设备，现申报注册登记。在此，我声明：我单位将严格执行有关法律、法规的规定，保证其安全使用，并对其进行经常性日常维护保养，定期自行检查，并按照有关安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构申报定期检验。法定代表人：（签署）第2页共4页第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共4页（单位公章）年月日第3页共4页第2页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共4页附：提交资料清单设备序号资料序号资料内容原件数量复印件数量11压力管道使用注册登记汇总表12压力管道安装质量证明书13压力管道安装竣工图34压力管道安装安全质量监督检验报告15压力管道使用安全管理制度16管理人员和操作人员名单1小计82小计3第4页共4页第3页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共4页小计总计8
