原发性骨髓纤维化PMF的治疗VIP免费

原发性骨髓纤维化（PMF）的治疗PMF是以促纤维组织增生的细胞因子分泌过多引起骨髓纤维组织增生、髓外造血及向急性白血病转化为特征的干细胞克隆增生性疾病。影响PMF预后的因素包括年龄、白细胞数目、血红蛋白含量、外周血幼稚细胞比例、全身症状、染色体核型和特定基因突变。目前常用的MF预后积分系统包括国际预后分期系统（IPSS）、动态IPSS（DIPSS）和DIPSSplus，未来评分系统可能会纳入更多基因突变或者联合检测CALR与ASXL1。药物治疗贫血及脾大是MF患者最常见的临床表现。贫血治疗首先除外铁、维生素B12或叶酸缺乏以及溶血。针对贫血可选择促红细胞生成素（EPO）、雄激素、免疫调节剂、糖皮质激素。EPO水平减低的患者可采用EPO治疗，23%〜60%的患者治疗后贫血可改善，缓解持续时间可达12个月，如3个月未起效则应停药。雄激素对女性患者、脾切除术后或脾脏不大者以及正常染色体核型者效果较好。达那唑（600mg/d）的有效率达40%，需3〜6个月起效。对于中度或无症状的脾大患者，部分医生选择仅仅观察，但一些医生认为应该此时尽早开始治疗，可考虑羟基脲、干扰素-α等。重度脾大及有症状的患者均需要治疗。羟基脲仍是使用频率最高的药物，其有效率约为40%，平均维持时间为13.2个月。近一半患者在羟基脲治疗后出现粒细胞减少、贫血加重，因此可从小剂量用起，逐渐调整至合适的剂量并密切监测。干扰素-α目前在MF治疗中的地位较低。免疫调节剂包括沙利度胺、雷那度胺等。沙利度胺改善贫血的有效率约为29%，但不良反应较大，包括乏力、感觉异常、血液学毒性等，可采用小剂量沙利度胺（50mg/d）联合口服泼尼松（0.5mg/kg）以减轻不良反应。雷那度胺治疗可使22%的患者贫血改善、42%的患者脾脏缩小，常用剂量为5〜10mg/d，同样其主要不良反应为血液学毒性，常联合小剂量泼尼松。需注意对5q-患者较适合选择来那度胺治疗。帕马度胺不良反应较小，在2期临床试验中显示出了较好的疗效，但在3期临床试验中疗效欠佳。随着JAK激酶抑制剂鲁索替尼的问世，药物治疗打开了新的篇章。JAK抑制剂作用针对JAK家族的所有成员（JAK1、JAK2、JAK3及Tyk2），因此并非特异性作用于JAK2基因突变者。在1〜2期临床试验中其安全性和耐受性均较好，不良反应为剂量依赖的血小板减低，观察到明显的脾脏缩小及症状改善，炎症因子水平明显下降。基于2个3期临床研究COMFORT-Ⅰ及Ⅱ（合称为COM-FORTS）的结果，鲁索替尼治疗MF已在美国、欧盟等众多国家获得批准，临床研究证实鲁索替尼有明显的缩脾，JAK2V617F基因拷贝数下降，改善全身症状甚至改善生存等作用。目前认为鲁索替尼可以作为脾大或有全身症状的MF的最佳治疗方案。如果鲁索替尼所致的贫血、血小板减少能耐受，应避免早期减量。如果JAK2抑制剂引起的血细胞减少比较严重，可以考虑鲁索替尼联合第二种药物（如雄激素、免疫调节剂、去甲基化药物、抗纤维化药）以改善贫血。另外，在COMFORT研究中，接受鲁索替尼治疗的MF患者发生感染的概率略高，值得注意。异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植主要用于预期寿命小于5年的患者（包括DIPSS中危2和高危患者以及携带预后不良细胞遗传学改变，但无严重合并症的年轻患者）。目前尚缺乏有关异基因造血干细胞移植的最佳适应证的随机前瞻性研究数据。在考虑移植时，临床医生需权衡各种因素如移植失败风险、移植物抗宿主病、预处理相关毒性等。非清髓预处理方案在MF年龄较大的患者中的应用使移植的耐受性提高，并发症减少。目前认为小于60岁的中高危MF患者可以从同胞全合异基因造血干细胞移植中获益。目前有2项前瞻性临床试验正在观察鲁索替尼联合异基因造血干细胞移植的效果。JAKAL-IX的2期研究主要评估鲁索替尼对接受造血干细胞移植的中高危MF的治疗作用。这一研究虽然由于肿瘤溶解综合征等不良反应而被叫停，但是中期数据分析显示患者有获益。德国的一项类似于上述研究的临床试验发现，移植时使用鲁索替尼的患者中，6%的患者全身症状得以改善，5%的患者脾脏缩小>50%。其他脾脏放疗，剂量0.41.0Gy/d，适用于JAK2抑制剂耐药难治及不适合行脾切除术的患者。但放疗给患者带来的获益有限，并可出现严重的、时间较长的血细...