急性冠脉综合征 医学教学课件VIP免费

急性冠脉综合征第一页，共四十七页。定义•急性冠脉综合征〔ACS〕是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞第二页，共四十七页。ACS分类•不稳定心绞痛(UA)•非ST段抬高性心肌梗死(USTEMI)•ST段抬高性心肌梗死(STEMI)•冠心病猝死UA和USTEMI为罪犯血管未完全闭塞，血栓主要成分为血小板，称为白血栓STEMI为罪犯血管完全闭塞，血栓主要成分为纤维蛋白，称为红血栓第三页，共四十七页。UA/NSTEMI的病因及发病机制ACS最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块ACS是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少第四页，共四十七页。第五页，共四十七页。第六页，共四十七页。第七页，共四十七页。第八页，共四十七页。加拿大心血管病学会〔CCS〕的心绞痛分级分级心绞痛临床表现I级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力引起心绞痛发作日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上楼梯受限日常体力活动明显受限，正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可出现心绞痛第九页，共四十七页。UA/NSTEMI的临床表现•①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2Omin以上•②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级以上•③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低〔心绞痛分级至少增加1级，或至少到达III级〕第十页，共四十七页。变异性心绞痛•特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解第十一页，共四十七页。STEMI的临床表现•疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等第十二页，共四十七页。•女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别•多表现为非Q波型心肌梗死，与STEMI相比，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低〔20%-40%〕，但多支病变和陈旧性心梗发生率比ST段抬高者多见,糖尿病、高血压、心力衰竭、外周血管疾病较STEMI更常见第十三页，共四十七页。ACS鉴别诊断•主动脉夹层•肺动脉栓塞•病毒性心肌炎•急性心包炎•早期复极综合征•其他如自发性气胸、带状疱疹、反流性食管炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄或关闭不全第十四页，共四十七页。体征•大局部UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部罗音或原有罗音增加，出现第三心音〔S3〕、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征•STEMI可有休克、急性肺水肿、机械并发症如室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌功能不全或腱索断裂所致相应体征第十五页，共四十七页。心电图〔一〕•迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成•应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现第十六页，共四十七页。心电图〔二〕•UA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.lmV•病症发作时记录到一过性ST段改变，病症缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善〔假性正常化〕，发作后恢复原倒置状态•心电图正常并不能排除ACS的可能性第十七页，共四十七页。心电图〔三〕•NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程...