一、妊娠晚期出血二、妊娠时限异常三、多胎、巨大儿四、羊水量异常李真教授第三军医大学附属新桥医院妇产科一、妊娠晚期出血•胎盘早剥•前置胎盘Obstetricsisbloodybusiness!第一节胎盘早剥(placentalabruption)定义：妊娠20周以后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。•病因：高血压：外伤：腹部受撞或挤压脐带过短：宫腔压力骤减：子宫静脉压突然升高：•病理：I度：胎盘剥离面积＜1/3；II度：胎盘剥离面积1/3~1/2；III度：胎盘剥离面积＞1/2•分度：•子宫胎盘卒中：•DIC！•临床表现及诊断：症状：1.高血压或外伤史；2.突发的持续性腹痛；3.阴道出血，出血量与休克/贫血程度不相符•体征：子宫硬如板状（持续宫缩），压痛；胎位扪不清，胎心率异常，甚至消失；失血体征：休克、贫血程度重于阴道失血量。•辅助检查：超声检查：明确胎盘位置、剥离面积；了解胎儿宫内情况：胎心、胎先露实验室检查：血常规：凝血功能：肝肾功：•鉴别诊断：前置胎盘：•并发症及危害：产前、产时、产后出血：DIC：急性肾功衰：羊水栓塞：死胎、死产：早产：•治疗：快！！！抗休克：及时终止妊娠：剖宫产防治产后出血：防治DIC：防治肾功衰：抗感染：前置胎盘(placentaprevia)定义：妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。——凶险！子宫内膜受损：多次/过度刮宫、宫腔操作、剖宫产/子宫手术史→子宫内膜炎/损伤（水土流失）孕卵发育迟缓：囊胚与子宫发育不同步（错失良机）胎盘异常：面积过大：如双胎；副胎盘、帆状胎盘（挤占地盘）•病因付胎盘帆状胎盘•分类：完全性（中央性)部分性边缘性•病理：妊娠晚期由于子宫下段拉长，附着于子宫下段的胎盘与子宫壁错位，剥离而出血，血液从宫口流出。出血量与前置胎盘的类型相关。胎盘粘连：胎盘植入：•临床表现（一）症状阴道流血(vaginalbleeding)无诱因(withoutwarning)无痛性(painless)反复性(recurring)失血体征：可出现休克、贫血。产科检查：腹软，子宫轮廓清，胎心音清楚,先露高浮，易发生胎位异常。（二）体征胎先露高浮胎位异常•辅助检查超声检查：确定胎盘位置与宫颈口关系，后壁胎盘容易漏诊，阴道超声检查首选产后检查：胎盘边缘有无压迹、陈旧性血块，胎膜破口距离胎盘边缘７cm以内。•诊断（一）病史：有/无症状（二）体征：腹部：无压痛宫颈局部：一般不做，充分准备（输液、输血）的情况下行窥阴检查或宫颈触诊（三）辅助检查:超声（四）产后检查胎盘及胎膜•鉴别诊断：宫颈病变出血：胎盘早剥：其它：•危害：出血、休克！产前、产时、产后胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入感染：胎儿窘迫：早产：•处理：原则：抑制宫缩、止血、抗休克、纠正贫血、预防感染•期待治疗：保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生称存活率。适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000g、阴道出血不多、一般情况好的孕妇。卧床休息：间断吸氧：抑制宫缩：安宝促胎肺成熟：纠正贫血：加强监护：病情重，保胎效差，妊娠＜34周、胎儿体重＜2000g者，宫内转运！以保障早产儿及孕产妇的安全。•适时终止妊娠：视病情轻重选择分娩方式剖宫产：注意术中止血、输血！阴道分娩：产后检查胎盘：产后抗感染、纠正贫血：•救治原则：止血——快！30-60分钟之内抗休克——强！纠正贫血——及时、补足！48小时内Hb达到8g/L以上抗感染•救治目的：保命！保子宫！保垂体！一、止血：快！(一)、宫缩乏力：1.宫缩剂：（1）缩宫素：巧特欣（2）前列腺素：米索：口服、肛门上药卡孕栓：阴道上药欣母沛:（3）垂体后叶素：6-12u+生理盐水50-500mliv/VD(二)、胎盘异常（前置、粘连、植入、早剥、卒中）1、止血带捆扎子宫下段：快速暂止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间。适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血!2、宫腔纱条填塞：紧！适用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、部分性前置胎盘3、子宫肌层缝合（排式缝合）术：适用于胎盘粘连剥离后创面出血4、动脉结扎：盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止。方法：ａ子宫动脉结扎；ｂ子宫动脉下行支结扎；ｃ卵巢...
