冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（（coronaryatheroscleroticheartdiseascoronaryatheroscleroticheartdiseasee））刘晓方目的要求目的要求1.1.了解心绞痛的发病机理、病理解剖、鉴别诊断1.1.了解心绞痛的发病机理、病理解剖、鉴别诊断2.2.熟悉心绞痛的分型诊断、心电图表现和诊断依据2.2.熟悉心绞痛的分型诊断、心电图表现和诊断依据3.3.掌握典型心绞痛发作时特点及治疗原则（重点）3.3.掌握典型心绞痛发作时特点及治疗原则（重点）1、急性冠脉综合症的病理基础1、急性冠脉综合症的病理基础2、不稳定型心绞痛的危险分层2、不稳定型心绞痛的危险分层难点概念概念冠状动脉粥样硬化和（或）功能性改变（痉挛）血管腔狭窄或阻塞心肌缺血缺氧或坏死冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease）（简称冠心病，亦称缺血性心脏病ischemicheartdisease）主要的危险因素吸烟4年龄、性别1血脂异常2血压3糖尿病和糖耐量异常5肥胖体力活动少，脑力活动紧张进食高热量，含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者遗传因素A型性格者次要的危险因素近年发现新的危险因素近年发现新的危险因素血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染等分型分型——19791979年年WHOWHO缺血性心肌病4猝死51心绞痛2无症状性心肌缺血1心肌梗死3目前临床分型目前临床分型稳定性心绞痛（SA）不稳定性心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）以有无以有无STST段抬高作为段抬高作为ACSACS的分类具的分类具有重要意义有重要意义强调了早期干预的重要性在Q波出现之前进行早期干预ST段抬高是干预的早期标记要更加重视无ST段抬高的ACS防治无ST段抬高的ACS占全部ACS的半数以上ACSACS共同病理基础共同病理基础不稳定的粥样斑块纤维帽破裂出血不稳定的粥样斑块纤维帽破裂出血血小板在局部激活聚集形成白色血栓（富含血小板）血小板在局部激活聚集形成白色血栓（富含血小板）继续发展形成红色血栓（富含纤维蛋白）继续发展形成红色血栓（富含纤维蛋白）并有血管痉挛等因素参与并有血管痉挛等因素参与稳定型心绞痛稳定型心绞痛（（stableanginapectorisstableanginapectoris））[定义]心肌急剧的暂时的缺血与缺氧在冠状动脉狭窄的基础上临床综合征由于心肌负荷的增加临床表现临床表现心绞痛发作时发作性胸痛的特点发作性胸痛的特点部位性质诱因持续时间缓解方式2、心绞痛发作时心电图ST段水平型或下斜型压低≥1mm（心内膜下缺血）ST段抬高（肢体导连≥1mm，胸导连≥2mm）11、静息心电、静息心电图图实验室检查—实验室检查—心电图检查发作缓解后恢复正常ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60～80ms）持续2分钟实验室检查实验室检查运动试验阳性标准心电图改变运动中出现典型心绞痛运动方式主要为活动平板,亚极量运动试验心电图负荷试验3344、心电图连续监测、心电图连续监测（动态心电图，（动态心电图，HHolterolter））胸痛发作相应时间纪录的心电图显示缺血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断实验室检查实验室检查----放射性核素检查放射性核素检查（（99m99mTc-Tc-MIBIMIBI心肌显像）心肌显像）在冠状动脉供血不足部位的心肌，则明显的灌注缺损仅见于运动后缺血区实验室检查实验室检查----冠状动脉造影冠状动脉造影>50%冠脉狭窄可确诊为冠心病,是诊断冠心病的“金标准”>50%冠脉狭窄可确诊为冠心病,是诊断冠心病的“金标准”诊断诊断如诊断仍有困难者，可考虑行冠状动脉造影4根据典型心绞痛发作结合年龄和冠心病存在的危险因素，除外其他原因所致的心绞痛即可建立诊断1心绞痛发作时心电图出现ST-T动态变化最具诊断价值2如症状不典型者或发作时心电图改变仍不能确诊者，可做心电图负荷试验或Holter检测3预后预后稳定性心绞痛患者大多数能生存很多年多年但有发生急性心肌梗死和猝死的危险稳定性心绞痛患者大多数能生存很多年多年但有发生急性心肌梗死和猝死的危险心电图运动试验中ST段压低≥3mm而发生于低运动量和心率每分钟不到120次时，或伴有血压下降者，常提示三支...
