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消化道出血gastrointestinalhemorrhage贾国洪一、概念上消化道出血：屈氏韧带(TreitzLigment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死亡率10%，病因误诊率20%。一、概念一、概念1.上消化道概念二、病因常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因的90%。＊消化性溃疡：(Pepticulcer)首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相关。Du＞Gu,可有/无病史。＊急性胃粘膜损伤：(Acuteerosiveandhemorrhagicgastrititis)急性出血性胃炎，应激性溃疡。•食管溃疡食管炎食管癌食管异物损伤食管、胃底静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病消化性溃疡消化性溃疡胃毛细血管扩张症急性胃粘膜病变胃角溃疡胃体溃疡射血溃疡面出血溃疡面渗血急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃胃癌癌胃癌胃息肉胃平滑肌瘤十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡十二指肠球部对吻溃疡十二指肠降部溃疡出血十二指肠炎钩虫病十二指肠球部十二指肠球部DieulafoyDieulafoy溃疡出血溃疡出血1、胆道出血2、胰腺疾病胆道系统病变少见的上消化道出血病因肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘患者李某因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。Clinicalpresentation二、临床表现§呕血颜色棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正铁血红素。鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用§黑粪柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗红色、鲜红色下消化道出血量小，速度慢－－黑粪1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。呕血黑粪注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。胃管内引流出血性液体休克及昏迷曾某,男,43岁,胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断1.大量出血的早期识别(1)头晕、心慌、出冷汗(2)呕血与黑粪(3)无呕血、黑粪时的其它表现(4)与咯血、深色大便的鉴别C2.出血量的估计(1)便潜血阳性(2)呕吐物和黑便的性状与量(3)急性循环衰竭的表现(4)血红蛋白测定3.出血是否停止的判断(1)有无再呕血(2)大便的色、量及次数(3)血压、脉搏、肠呜音及尿量情况(4)尿素氮测定(5)胃管监测4.出血的病因诊断(1)病史、症状、体征(2)实验室检查：胃液分析、胃泌素测定(3)上消化道内镜检查(4)Ｘ线钡餐检查(5)选择性动脉造影(6)锝99mTc腹部扫描(7)超声内镜检查(8)Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查Ｘ线检查—食管憩室Ｘ线检查－食管癌胃癌－上消化道钡餐胃平滑肌瘤－上消化道钡餐胃平滑肌瘤－超声内镜食管气管瘘球部溃疡出血－胃十二指肠动脉造影五、治疗五、治疗1.一般急救治疗(1)休息(2)镇静(3)严密观察生命体征–2.积极补充血容量3.止血措施(1)口服止血药云南白药、凝血酶(2)下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留(3)静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1(4)制酸剂的使用洛赛克、高舒达、西米替丁、雷尼替丁(5)血管加压素的使用•垂体后叶素、必压升(Pitressin)、可利欣(Glypressin)止血药物止血药物止血药物4.生长抑素及其类似物(1)思他宁(Stilamin)(2)善宁(Sandostatin)(3)血络福(Somatofalk)生长抑素类6.内镜下治疗(1)内镜下喷洒止血药•去甲肾上腺素•5%孟氏液•生物蛋白胶(2)电凝、激光、微波、银夹止血5.特血乐的使用–Trasylol内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠十二指肠DieulafoyDieulafoy溃疡出血内镜下止血溃疡出血内镜下止血活动出血出血减少血停止内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血胃底活动出血用止血夹止血出血停止用止血夹止血出血停止DieulafoyDieulafoy溃疡出血溃疡出血银夹止血后银夹止血后7.内镜下硬化剂治疗(1)硬化剂的选择•无水酒精•乙氧硬化醇•高渗盐水•组织胶–Histoacryl–TH胶(2)适应症•点状出血•血管畸形•静脉曲张...