病历书写常见错误剖析 张本灏VIP免费

病历书写常见错误分析临澧县人民医院张本灏完整住院病历结构图初步、修正诊断初步、修正诊断体格检查体格检查首次病程录病程记录知情告知谈话记录首次病程录病程记录知情告知谈话记录个人、家族史个人、家族史现病、既往史现病、既往史病例特点体格检查辅查资料拟诊讨论诊断依据初步诊断病例分型诊疗计划上级医师查房记录辅助检查资料病情变化治疗记录查房记录病情讨论记录手术记录会诊记录出院、死亡记录主诉主诉入院告知谈话记录术前知情同意术中术后谈话记录有创操作谈话特殊检查谈话麻醉同意书输血同意书病危通知主诉主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过2020个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛如发热、咳嗽、胸痛22天、提示肺炎诊断；活动后心悸、天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促气促22年、下肢水肿年、下肢水肿11周，提示心脏病等。周，提示心脏病等。主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：1.主诉用体征2.有症状，部分主诉用病名3.以次要症状为主诉4.主要症状描述笼统5.主诉无时限6.主诉中症状和时限均颠倒7.7.主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征8.8.患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块22个月。个月。现病史：患者自诉，现病史：患者自诉，22个月前无明显诱因，出现右上腹疼个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块............起病以来体重明起病以来体重明显下降显下降......(......(体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略))初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析评析主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。以腹痛、消瘦为主诉。错误示例错误示例1.1.主诉用体征主诉用体征2.2.有症状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝44年，呕血，黑便年，呕血，黑便33天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉44年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。33天前无明显天前无明显诱因出现黑便、呕血诱因出现黑便、呕血......(......(体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊资料略）初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎，压性胃粘膜病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎，乙型。乙型。评析评析从现病史中可见，患者从现病史中可见，患者44年前有乏力、纳差等症状，故主诉不年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝应该用“发现”乙肝44年，应该直接用症状。故本例主诉应该是年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差乏力、纳差44年，呕血，黑便年，呕血，黑便33天。本例入院诊断主次排列也错天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（...