第二节抗心绞痛药Anti-anginaPectorisDrugs医学教研室李红月学习目标学习目标掌握：抗心绞痛药物分类及代表药；硝酸甘油的临床应用、不良反应及注意事项。熟悉：β受体阻断药、钙拮抗药的应用。了解：其他抗心绞痛药卡维地洛等的特点。心绞痛概述心绞痛(anginapectoris)：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征（*注：是症状，不是疾病）。典型表现：胸骨后部压榨样疼痛并向左上肢放射。最常见的原因：冠状动脉粥样硬化（占90％以上），相对缺血缺氧亦可引起。心绞痛的分型（一）WHO分型：1.劳力性心绞痛（anginapectorisofeffort)•稳定型：病情稳定，且病程1-3月无改变；•初发型：病程在1个月以内；•恶化型：有心绞痛史，近1月内病情恶化，可发展为心梗。2.自发性心绞痛（spontaneousanginapectoris）•卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作•变异性心绞痛：冠脉痉挛引起，ST段压低•梗塞后心绞痛：急性心梗后反复发作，随时可能再发生心梗。•中间综合症：介于心绞痛和心梗之间，梗死前奏。3.混合型心绞痛：兼有劳累型和自发性心绞痛的临床表现。（二）临床分型：1.稳定型心绞痛2.不稳定型心绞痛3.变异型心绞痛冠脉造影可见固定AS斑块，劳累、情绪激动或紧张等因素诱发由AS斑块改变、PLT聚集、血栓形成等因素引起，易转化为心梗由冠脉痉挛引起，两种归宿：治愈、转化为不稳定型心绞痛冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉狭窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室壁张力增加心肌收缩力增加心率加快无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、K+等聚积，刺激神经末梢心绞痛病理生理机制：心绞痛的治疗途径：（一）增加冠脉血流，加强供氧：不可行（二）抗血栓：可行（三）降低心肌耗氧量：可行“二项乘积”：收缩压×心率“三项乘积”：收缩压×心率×左室射血时间心绞痛的治疗药物：（一）常用药物：硝酸酯类、β受体阻断药、钙拮抗药。（二）其他药物：尼可地尔（使KATP通道开放）、地拉卓（抑制腺苷分解）、双嘧达莫（抑制PLT聚集和腺苷摄取）、卡维地洛、阿司匹林、肝素等。一、硝酸酯类常用药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯。硝酸甘油戊四硝酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯药理作用：•松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌；扩张静脉作用比动脉明显，在动脉对大、中动脉强于小动脉。作用机制：1.扩血管机制。2.抗心绞痛机制。硝酸甘油（nitroglycerine）【附】扩血管机制示意图【附】扩血管机制示意图硝酸甘油硝酸甘油血管内皮血管内皮鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶GTPGTPcGMP↑cGMP↑cGMPcGMP依赖性蛋白激依赖性蛋白激酶酶内钙释放↓、外钙内流↓→内钙释放↓、外钙内流↓→[Ca2+]i↓[Ca2+]i↓平滑肌平滑肌舒张舒张同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。2.抗心绞痛机制:(1)降低心肌耗氧量:①治疗量可扩张容量血管，使回心血量↓，心脏前负荷↓，室壁张力↓，耗氧↓。②较大剂量舒张动脉，心脏后负荷↓。*注：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交感神经，使心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑。（2）增加冠脉血流，改善缺血区血供:①扩张较大的心外膜血管、狭窄冠脉及侧支，促进缺血区氧供应。②降低室壁张力和左室收缩末期压力，促使血液由心外膜流向心内膜。*思考：如果是只扩张小血管的药物，产生的效果和硝酸甘油有何不同呢？非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管心绞痛时:左室壁张力↑→心外膜与心内膜的压力差减小→心内膜下缺血更加严重治疗后:左室壁张力↓→心外膜与心内膜的压力差增大→心内膜下缺血得到改善（3）保护缺血区心肌:释放NO、PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）所致。体内过程：1.口服易吸收，但首关效应明显，生物利用度仅为8%，常舌下含服，生物利用度可达80%。也可用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上。2.含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。3.在肝内经谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶代谢，产物由肾排出。临床应用：1.心绞痛：各型都可防治。2.急性心梗：降低心肌耗氧量，减少梗死范围。3.充血性心衰...
