XDR共识指导临床实践临床面临问题1、革兰阴性菌占临床分离的近3/4--“阴盛阳衰”2革兰阴性菌73％（61709/84572）革兰阳性菌27％（22863/84572）胡付品,中国感染与化疗杂志2014;14(5):CHINET2013676866707172727273200520062007200820092010201120122013临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（%）3中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（CRE）显著上升趋势CHINETData临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重422244949505256585863656273957496061616564676701020304050607080AntimicrobialR（％）2009201020112012不动杆菌属对多数抗菌药的耐药率>50%CHINET2009-2012临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重•耐药革兰阴性菌对临床造成严重威胁–CRE被列为“紧急威胁”–MDRAB、MDRPA“严重威胁”5临床面临问题3、XDR治疗棘手，甚至束手无策•XDR细菌感染率和死亡率逐年增加，已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题•XDR感染的诊治国内外尚缺乏大型临床研究数据的支持•临床医生对XDR感染的诊断、治疗和预防控制存在诸多困惑•国际上也几乎没有专门针对XDR治疗策略的共识和指南制定XDR共识的目的：为临床XDR感染的诊治、防控提供技术支持PDRXDRMDRALLXDR致病菌的定义MDR（multidrugresistance，多重耐药）–对≥3类抗菌药物耐药XDR（extensivedrugresistance，广泛耐药）–对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药PDR（pandrugresistance，泛耐药）–对所有抗生素耐药FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.主要指革兰阴性菌2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗治疗原则3.联合用药，XDR-GNB感染常需联合使用抗菌药4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间5.肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整6.尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病XDR-GNB感染的抗菌治疗原则1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植根据MIC值选择药物早期联合用药PK/PD指导合理用药为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列条件：1234联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性高度耐药的抗菌药不应该用于联合病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于两者在体内发挥协同作用汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-114联合用药时抗菌药物应具备的条件多粘菌素分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，因为近年来细菌耐药率上升迅速，多粘菌素的临床应用在国际上又受到重视，主要用于各类XDR革兰阴性菌如XDRAB、CRE感染的治疗。该类药物存在明显异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。国际上推荐的剂量为多粘菌素E每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴。常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素等合用。目前国内暂无多粘菌素供应，临床应用经验少。11为何粘菌素单药治疗临床疗效不佳？粘菌素治疗258例MDR和XDR革兰阴性菌感染的回顾性分析1.多变量分析：每日更高剂量粘菌素可增加生存率(P=0.009)2.单变量分析死亡率：FalagasME,etal.IJAA2010;35:194.多粘菌素问题1、剂量问题：多大剂量合适？12粘菌素异质性耐药和鲍曼不动杆菌耐药率全球报告JAntimicrobChemother2012;67:1607–1615异质性耐药率为19～100%耐药率为0～46%问题2、异质性耐药问题舒巴坦及含舒巴坦的合剂因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不...
