妊娠期肝内胆汁淤积症浙江江山概述•ICP是妊娠期特有的并发症，以皮肤瘙痒、黄疸为主要临床表现和病理上胆汁淤积为特征，主要危害胎儿，使围产儿病死率增高。•ICP发病率0.1%-15.6%，有明显的地域和种族差异。病因1.雌激素作用妊娠期体内雌激素水平大幅度增加，雌激素可使Na+、K+_ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素使肝细胞膜流动性降低，胆汁流出受阻；雌激素改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用导致ICP的发生。2.遗传与环境因素母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇，ICP发病率明显增加；冬季高于夏季；并且有明显的种族和地域差异性。3.药物肾移植后服用硫唑嘌呤时易发生ICP。高危因素•孕妇年龄大于35岁•具有慢性肝脏疾病•家族中有ICP者•前次妊娠中有ICP史•本次妊娠为双胎或人工受精临床表现一、症状1、以皮肤瘙痒为首发症状，80%患者孕30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，一般先从手掌和脚掌开始，逐渐向肢体近端延伸甚至发展到面部，日间轻，夜间重。瘙痒严重时，可引起恶心、呕吐、食欲减退、疲劳。分娩后数小时或数日内迅速消失。临床表现2.黄疸10%-15%患者出现轻度黄疸，一般不随孕周的增加而加重，ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者新生儿窒息及围生儿死亡率显著增加。3.皮肤抓痕四肢皮肤出现因瘙痒所致条状抓痕4.消化道症状一般无明显症状，少数孕妇出现上腹不适，轻度脂肪痢（腹泻，脂肪便）临床表现二、体征四肢皮肤可见抓痕；20％～50％患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩数日后消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者新生儿窒息及围生儿死亡率显著增加。无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。辅助检查•胆汁酸系列包括总胆汁酸和甘胆酸，甘胆酸敏感性高，一般作为筛查和随访ICP的指标，总胆汁酸显著升高，可作为胆汁淤积症的严重程度•肝酶系列ALT,AST,•胆红素系列直接胆红素升高为主•肝炎病毒系列单纯ICP者，肝炎病毒系列为阴性•B超无特征性改变，意义不大辅助检查•肝脏病理有创性操作，仅在病情严重，诊断不明时应用•胎盘病理检查尚无证据证明胎盘重量.体积.厚度与健康孕妇存在差异对母儿影响产后出血率增加导致流产、早产发生率增加胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率明显增加引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症诊断•妊娠期筛查1.ICP高危者测血甘胆酸，正常者3-4周复查2.一般孕妇32-34周常规测血甘胆酸及总胆汁酸3.有瘙痒者常规测血甘胆酸及总胆汁酸4.发现妊娠合并黄疸、肝酶、及胆红素升高即测血甘胆酸及总胆汁酸•诊断要点大多数发生在妊娠晚期，极少数发生在妊娠中期，有皮肤瘙痒，伴肝功能异常，分娩后瘙痒和黄疸迅速消退，肝功能迅速好转诊断•确诊要点血甘胆酸及总胆汁酸升高，总胆汁酸特异性强而敏感性弱，甘胆酸特异性弱而敏感性强，一般总胆汁酸大于10umol/l,甘胆酸大于4.96mg/l即可诊断•疾病严重程度判断轻度：1)TBA<40umol/l，CG<20mg/l，ALT<200u/l,AST<200u/l。2)临床症状：有瘙痒，无其他明显症状。重度：TBA>40umol/l，CG>20mg/l，ALT>200u/l,AST>200u/l。2)临床症状：瘙痒严重，<34周伴多胎妊娠或妊娠期高血压病治疗•胎儿宫内状况监测强调发生胎儿缺氧并采取措施与治疗一样重要。胎儿宫内状况监测有1）胎动2）胎儿电子监护>34周每周一次3）脐动脉血流分析4）产科B超检查（生物物理评分）5）羊膜腔穿刺和羊膜镜检查•门诊管理无症状或症状轻微，TBG<20umol/l，CG<10mg/l,ALT<100u/l且无规律宫缩者.口服降胆酸药物，7-10天为一疗程，监测血胆酸和总胆汁酸及NST,药物口服至血胆酸和总胆汁酸接近正常。治疗•住院治疗患者管理1）TBG>20umol/l，CG>10mg/l,ALT>100u/l和(或)出现黄疸2）门诊治疗无效者3）瘙痒严重者4）规律宫缩治疗•一般处理适当卧床休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧，高渗葡萄糖，维生素和能量。定期复查肝功能、血胆酸了解病情。•药物治疗目的：减轻孕妇临床症状，改善胆汁淤积的生化指标和围生儿预后。1、S-腺苷蛋氨酸(思...
