咯血的诊治 -VIP免费

1咯血的诊治阜南县人民医院呼吸科（内五科）徐道洲2•咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出•咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血•咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征。3问题：•出血原因不易确定•咯血原因的诊断多数是可能性的诊断•缺少对大咯血有效的治疗措施4大咯血：有危及生命倾向的咯血•判定标准条件：单位时间内大量咯血–一次咯血100ml以上–6小时咯血300ml以上–24小时咯血600ml以上•美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600ml以上。不手术，死亡率75％。5咯血造成死亡因素•基础肺功能差•无力把血咯出•肺内存留血量大•出血速度、失血量•伴随其他疾病血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气血凝结成块，阻塞性通气障碍6出血部位•支气管动脉•肺动脉•肺静脉•肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉•肺泡毛细血管基底膜表面受损•弥漫性肺泡出血综合征7支气管动脉•起源：胸3～5主动脉，解剖变异大，2～3根•分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%，脊柱前动脉――栓塞治疗可发生截瘫•是发生大咯血的主要部位•多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂8肺动脉•肺动静脉畸形――较少见•肺栓塞、梗死•结核空洞的动脉瘤9常见咯血原因：感染：–支气管扩张–支气管炎–肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌）–肺结核–寄生虫：肺吸虫、包虫10常见咯血原因：肿瘤性疾病–原发性肺癌–转移性肺癌11常见咯血原因：心血管疾病–肺梗死–二尖瓣狭窄–左心功能不全、肺淤血–先天性心脏病12常见咯血原因：其他–支气管结石、息肉、异物–出血性因素（白血病、血小板减少）–支气管、肺子宫内膜异位症–肺出血－肾炎综合征（Goodpasture综合征）–特发性肺含铁血黄素沉着症–胸部外伤–医源性损伤13感染性疾病•是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死•气道任何部位严重感染都可伴发咯血–肺炎链球菌：铁锈痰；–葡萄球菌：脓血痰；–肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；–粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。•肺脓肿，可有大咯血，20～50％14肺结核咯血•发生率15～36％，大咯血1.5％。•肺组织破坏或空洞形成•气管内膜结核灶坏死脱落•慢性空洞，动脉瘤•慢性：5～7％，死于大咯血•咯血常是活动性肺结核就诊原因•非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球15气道炎症性疾病•支气管扩张–症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血–支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大–出血来自支气管动脉。–HRCT诊断16支气管炎–小量咯血–支气管炎COPD–气管镜检查可有炎性改变气道炎症性疾病17弥漫性泛细支气管炎（DPB）–慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短–常伴副鼻窦炎–低氧血症–后期支扩、咯血气道炎症性疾病18支气管结石、息肉–钙石脱落•刺破血管•咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管镜所见–支气管息肉•气管镜所见气道炎症性疾病19真菌感染•曲菌：毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血•酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血•结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌20寄生虫感染•肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血•肺包虫：1/3有咯血•阿米巴：巧克力色痰、咯血21肿瘤咯血支气管肺癌–30-50%有咯血–中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞–原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症22气管镜肿瘤出血23肺转移癌•偶尔发生咯血•恶性黑色素瘤•乳腺癌•绒毛膜癌•甲状腺癌•骨肉瘤24肺血管、心血管疾病肺血管病–原发、继发肺动脉高压•先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破裂–肺动静脉瘘•与小气道相通时咯血25•先天性肺动脉静脉畸形（AVMS）–可以是孤立–Osler-Weber-Rendu奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张–8%发生过大咯血肺血管、心血管疾病2627•肺栓塞–常有一定量咯血，特别是肺梗死–典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水–X线：小面积的渗出性病灶肺血管、心血管疾病28•心血管疾病–...