医保最新政策解读详解VIP免费

医疗保险管理相关政策解读医保处2013年6月14日2013年7月1日安徽省职工医保异地结算相关政策2013年6月1日实施新农合放化疗免除门槛费政策如何减少拒付主要内容职工医保异地结算：是指合肥市以外的职工在我院就医实施即时结报2013年省政府民生工程2013年7月1日正式实施：开始试点四个地市:芜湖铜陵马鞍山六安一、安徽省职工医保异地即时结报相关政策有下列情形之一的参保人员可申请办理规定范围内的异地就医结算：1、异地安置退休人员；2、一年以上长期驻外工作、学习的人员；3、需要转外就医的人员；4、其他符合异地就医条件的人员。异地就医范围异地就医登记持全省统一的社会保障卡登记个人信息。异地就医定点医疗机构收治参保人员时，应认真核实病人身份信息。并在住院通知单上注明。异地就医结算异地就医的病人，原则上必须在定点医疗机构报销结算。异地就医人员出院时，异地就医定点医疗机构应向其提供《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医出院结算单》、出院小结、结算费用明细清单等。异地就医转诊参保人在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，经参保地医疗保险经办机构同意，方可转往外地就医。由各参保地医疗保险经办机构审核每月10日前，参保地医疗保险经办机构审核费用结算表。不合理部分，反馈至异地就医定点医疗机构。每月15日前，异地就医定点医疗机构对《安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用明细表》中的审核结果有异议的，直接向参保地经办机构进行解释、说明。——请科室注意诊疗“三合理”，控制核减异地就医审核根据省卫生厅《关于进一步做好恶性肿瘤住院放化疗新农合补偿工作的通知》（皖农合医【2013】17号）规定，2013年6月1日起，安徽省新农合肿瘤放化疗病人在定点医院即时结算，一个参合年度内仅收取首次起付线。政策执行后，病人出院补偿类型每次都需要点击“恶性肿瘤住院放化疗”。医生工作站操作流程见下图。二、农合新政策——恶性肿瘤放化疗第一步：点击“患者补偿类型”后的放大镜第二步：点击“恶性肿瘤住院放化疗”。全省统一编码，统一名称。第三步：正确选择拒付：医保中心认为不合理的用药、诊疗等费用拒绝支付给医院。今年5月合肥市医保中心成立了稽核科，专门负责定点医院的诊疗行为和费用的审核扣减。并引入了商业保险，各类医保经办机构将持续加大医院诊疗行为及费用的审核力度医院与病人结算时已经为其垫付了统筹费用医保中心拒付，医院承担直接经济损失医院规定拒付金额落实到临床科室三、医保拒付管理各种医保拒付形式市职工医保：主要每月核减次要现场抽查省职工医保：主要每年2次抽查8%病例，次要每月核减极少居民大学生：每月核减医保收费项目新农合：自费药品比超标外伤病人结报，其他身份类型三、医保拒付管理明显不合理的用药：限制性用药、出院带药超量、中成药辅助用药过多、抗生素使用级别上升、与诊断无必然联系的用药等等省市职工医保常见拒付原因降低入院标准：住院仅是检查、开药；门诊享受特殊病又住院等。住院无关检查项目过多：出院后间隔未满14天，重新入院（非急诊）。住院病人由于特殊原因不能手术者，可先向医保中心备案，再将材料交至院医保处。2012年度省职工医保不合理费用分布省职工医保初核原因占比涉及项目名称超适应症（超医保支付范围）50.58%香菇多糖、伊立替康、平消胶囊、康莱特、参附注射液等出院带药超量27.70%戈舍瑞林缓释剂、卡培他滨、唑来磷酸、伏康唑片等中成药或辅助用药过多8.78%疏血通注射液、复方丹参滴丸等重复用药5.63%舒血宁注射液、前列地尔等医保目录外用药4.82%培美曲塞不合理检查、化验2.49%超声、磁共振等市职工医保（总院）核减原因占总核减比不合理诊疗限制性药品60.4%辅助用药、出院带药30.2%检查、化验1.5%违反物价规定收费（或多收）类2.2%其他（降低入院标准、未治疗等）类5.7%总计100%市职工医保（南区）核减原因占总核减比不合理诊疗限制性药品60%辅助用药14%检查、化验3.5%出院带药13.5%违反物价规定收费（或多收）类4.3%其他（降低入院标准、未做治疗等）类4.7%总计100%...