医疗保险管理相关政策解读医保处2013年6月14日2013年7月1日安徽省职工医保异地结算相关政策2013年6月1日实施新农合放化疗免除门槛费政策如何减少拒付主要内容职工医保异地结算：是指合肥市以外的职工在我院就医实施即时结报2013年省政府民生工程2013年7月1日正式实施：开始试点四个地市:芜湖铜陵马鞍山六安一、安徽省职工医保异地即时结报相关政策有下列情形之一的参保人员可申请办理规定范围内的异地就医结算：1、异地安置退休人员；2、一年以上长期驻外工作、学习的人员；3、需要转外就医的人员；4、其他符合异地就医条件的人员。异地就医范围异地就医登记持全省统一的社会保障卡登记个人信息。异地就医定点医疗机构收治参保人员时，应认真核实病人身份信息。并在住院通知单上注明。异地就医结算异地就医的病人，原则上必须在定点医疗机构报销结算。异地就医人员出院时，异地就医定点医疗机构应向其提供《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医出院结算单》、出院小结、结算费用明细清单等。异地就医转诊参保人在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，经参保地医疗保险经办机构同意，方可转往外地就医。由各参保地医疗保险经办机构审核每月10日前，参保地医疗保险经办机构审核费用结算表。不合理部分，反馈至异地就医定点医疗机构。每月15日前，异地就医定点医疗机构对《安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用明细表》中的审核结果有异议的，直接向参保地经办机构进行解释、说明。——请科室注意诊疗“三合理”，控制核减异地就医审核根据省卫生厅《关于进一步做好恶性肿瘤住院放化疗新农合补偿工作的通知》（皖农合医【2013】17号）规定，2013年6月1日起，安徽省新农合肿瘤放化疗病人在定点医院即时结算，一个参合年度内仅收取首次起付线。政策执行后，病人出院补偿类型每次都需要点击“恶性肿瘤住院放化疗”。医生工作站操作流程见下图。二、农合新政策——恶性肿瘤放化疗第一步：点击“患者补偿类型”后的放大镜第二步：点击“恶性肿瘤住院放化疗”。全省统一编码，统一名称。第三步：正确选择拒付：医保中心认为不合理的用药、诊疗等费用拒绝支付给医院。今年5月合肥市医保中心成立了稽核科，专门负责定点医院的诊疗行为和费用的审核扣减。并引入了商业保险，各类医保经办机构将持续加大医院诊疗行为及费用的审核力度医院与病人结算时已经为其垫付了统筹费用医保中心拒付，医院承担直接经济损失医院规定拒付金额落实到临床科室三、医保拒付管理各种医保拒付形式市职工医保：主要每月核减次要现场抽查省职工医保：主要每年2次抽查8%病例，次要每月核减极少居民大学生：每月核减医保收费项目新农合：自费药品比超标外伤病人结报，其他身份类型三、医保拒付管理明显不合理的用药：限制性用药、出院带药超量、中成药辅助用药过多、抗生素使用级别上升、与诊断无必然联系的用药等等省市职工医保常见拒付原因降低入院标准：住院仅是检查、开药；门诊享受特殊病又住院等。住院无关检查项目过多：出院后间隔未满14天，重新入院（非急诊）。住院病人由于特殊原因不能手术者，可先向医保中心备案，再将材料交至院医保处。2012年度省职工医保不合理费用分布省职工医保初核原因占比涉及项目名称超适应症（超医保支付范围）50.58%香菇多糖、伊立替康、平消胶囊、康莱特、参附注射液等出院带药超量27.70%戈舍瑞林缓释剂、卡培他滨、唑来磷酸、伏康唑片等中成药或辅助用药过多8.78%疏血通注射液、复方丹参滴丸等重复用药5.63%舒血宁注射液、前列地尔等医保目录外用药4.82%培美曲塞不合理检查、化验2.49%超声、磁共振等市职工医保（总院）核减原因占总核减比不合理诊疗限制性药品60.4%辅助用药、出院带药30.2%检查、化验1.5%违反物价规定收费（或多收）类2.2%其他（降低入院标准、未治疗等）类5.7%总计100%市职工医保（南区）核减原因占总核减比不合理诊疗限制性药品60%辅助用药14%检查、化验3.5%出院带药13.5%违反物价规定收费（或多收）类4.3%其他（降低入院标准、未做治疗等）类4.7%总计100%...
