创伤和手术中的出血和血栓问题VIP免费

1创伤和手术中的出血和血栓问题上海交通大学医学院附属瑞金医院（200025）王鸿利2创伤和手术中的出血问题3手术前临床评估（一）病史：必须详细询问出血史，重点询问：•个人出血史：出血部位：皮肤、粘膜、脏器……出血性质：频率、自发性/外伤性、范围、严重性……•出血症状：鼻出血：出血不止＞10min无外伤自发性出血：皮肤、粘膜、内脏拔牙后出血难止/分娩出血过多手术出血/创伤出血4•妇女月经史：凝血块＞1cm；妇科疾病史；换护垫次数增多；放节育环史；铁蛋白↓；口服避孕药史。•家族出血史：家族成员有类似出血史。•药物史：是否服用抗血小板药/抗凝药物。•过去疾病史：易发出血疾病史，如肝病、肾病等。手术前临床评估5（二）体检：•一期止血障碍：皮肤粘膜出血为主：鼻出血、口腔出血、牙龈出血；皮下出血点、瘀斑、皮下血肿。•二期止血障碍：肌肉、关节、内腔出血。•出血部位、范围、分布☆着重指出:无出血症状/体征者不能排除出血病。手术前临床评估6（三）出血的实验室检验：非常重要，切勿忽视。外科手术异常出血的发生率为0.05%~12%。卫生部[2000-412]文件指出：术前需做血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)检测。此三项检测的优化组合应用基本上可以覆盖止血、凝血的全过程，对筛查临床出血非常有用。手术前临床评估7出血的筛选试验PLTAPTT、PTPLT正常APTT正常、PT正常PLT正常APTT↑、PT正常PLT↓APTT正常、PT正常PLT↓APTT↑、PT↑PLT↑APTT正常、PT正常PLT正常APTT正常、PT↑PLT正常APTT↑、PT↑（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）8（1）PLT正常，APTT正常、PT正常PLT正常APTT正常、PT正常血管壁相关疾病正常人因子ⅩⅢ缺乏遗传性获得性血小板功能缺陷血管性血友病（vWD）血小板无力症（GT）9（2）PLT↓，APTT正常、PT正常PLT↓APTT正常、PT正常原发性PLT↓症继发性PLT↓症10（3）PLT↑，APTT正常、PT正常PLT↑APTT正常、PT正常原发性PLT↑症继发性PLT↑症11（4）PLT↓，APTT↑、PT↑PLT↓APTT↑、PT↑DIC肝素诱导的PLT↓症12（5）PLT正常，APTT↑、PT↑PLT正常APTT↑、PT↑常见：依K因子缺乏症重症肝病华法林、肝素新生儿出血杀鼠药中毒阻塞性黄疸胆道病抗生素少见：因子Ⅹ缺乏症/抑制物因子Ⅴ缺乏症/抑制物因子Ⅱ缺乏症/抑制物因子Ⅰ(Fg)缺乏症异常Fg血症抗磷脂综合征(APS)原发性纤溶症13（6）PLT正常，APTT↑、PT正常PLT正常APTT↑、PT正常有出血症状：血友病A/BF/FⅧⅨ抑制物vWD肝素治疗无出血症状：因子Ⅺ、Ⅻ缺乏症PK、HMWK缺乏症抗磷脂综合征(APS)14（7）PLT正常，APTT正常、PT↑PLT正常APTT正常、PT↑常见：获得性因子Ⅶ缺乏症肝病依K因子缺乏症口服华法林少见：先天性因子Ⅶ缺乏症因子Ⅶ抑制物某些DIC15TEG分析16TEG分析注解：•R值：参与凝血启动过程的凝血因子的综合作用。包括：内源、外源和共同途径，直至纤维蛋白形成。•K值：从R时间终点至描记幅度达20mm所需时间。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果，即凝血块形成的速率。17TEG分析注解：•α值（Angle）：从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。α反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果。18TEG分析注解：•MA值：描记图上的最大振幅，即最大切力系数。MA反映了正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。主要受血小板及Fg两个因素的影响，其中血小板的作用大于Fg（约占80%）。19TEG分析注解：•CI值：指凝血综合指数，反映样本在各种条件下的凝血综合状态。＜－3为低凝；－3＜正常＜+3，＞+3为高凝。CI对血栓和出血的预测具有重要意义。20TEG分析注解：•Ly30值：MA值确定后30min内凝血块减少的速率。Ly30＞7.5%提示处于高纤溶状态。•EPL值：预测在MA值确定后30min内凝血块将要溶解的百分率（%）。21TEG的应用22TEG的应用23TEG的应用24TEG的应用25术前已知存在止凝血缺陷——常见于血友病A/B和血小板减少症26（一）血友病A/B创伤和手术血友病A/B的诊断血友病A血友病B凝血因子的缺陷FⅧFⅨ临床出血表现关节、肌肉、内脏同左家族史(遗传规律)伴性隐性同左实验检测PLT正常正常APTT↑↑PT...