昏迷的诊断及鉴别诊断概念昏迷：是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）受损，所引起的严重意识障碍。机制•意识是机体对自身和周围环境的感知及理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是中枢神经系统（CNS）对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。•包括：–觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。–意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等。机制•影响意识最重要结构是脑干网状激活系统。•其次是中枢整合机构（双侧大脑皮层）–这是意识“内容”产生的部位。机制•昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态。•脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害均可引起意识障碍。病因一、颅内二、颅外（全身性）1.脑血管病1、内分泌与代谢障碍2.颅内占位2、重症感染3.颅内感染3、急性中毒4.颅脑损伤4.心血管病5.颅内异常放电5.物理性损害•临床根据程度不同将意识障碍分为：意识模糊谵妄昏睡昏迷意识障碍昏迷程度评判•格拉斯哥昏迷记分法：•睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥昏迷记分法”的全部组成部分。最高评分有15分，评分在8分以下则判断为昏迷，预后差，低于4分，少有存活•“格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分昏迷分级觉醒状态障碍•嗜睡是最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡眠状态。可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。•昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态。仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒。对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。•昏迷•严重的意识障碍。患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，无自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。•浅昏迷–意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应–较少的无意识自发动作–角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等存在–生命体征稳定•中昏迷较浅昏迷重。表现为对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。•深昏迷–对外界任何刺激无反应–自发动作完全消失–角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或消失–生命体征不稳定•脑死亡（braindeath）•近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷的范畴，称之为过度昏迷。–是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失，神经系统已不再能维持机体环境的稳定性。–国内诊断标准（草案）：①深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸停止；③脑干反射全部或大部分消失；④阿托品试验阴性；⑤EEG呈等电位；⑥其它：TCD示颅内血流停滞等。去皮质综合症为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应，貌似清醒但对外界刺激无反应。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。多见于缺氧性脑病，脑炎，CO中毒，严重颅脑外伤。可存活数年。•植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）–①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令–②保存自主呼吸和血压–③存在睡眠-觉醒周期–④不能理解或表达语言–⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼–⑥可有无目的性眼球跟随活动–⑦丘脑下部及脑干功能基本保存•持续性植物状态：≥1月•是否昏迷•昏迷的类型•昏迷的原因诊断要点：一.昏迷的病因诊断•结构性损害–通常是由于颅内压升高或弥漫性血管损伤导致双侧大脑半球弥漫性损伤，或者是脑干网状激活系统处病变或者该结构移位造成•代谢性或理化性因素–内源性或外源性毒素侵及双侧大脑半球，造成大脑功能紊乱•结构性昏迷（局灶性神经定位体征及脑...
