心肌炎诊治回顾广东省心血管病研究所心内科董豪坚ArthurM.Feldman,M.D.,Ph.D.,DennisMcNamara,M.D.Myocarditis.NEnglJMed2000;343:1388-1398.LeslieT.Cooper,Jr.,M.D.Myocarditis.NEnglJMed2009;360:1526-1538.心肌炎定义•Myocarditisisdefinedclinicallyasinflammationoftheheartmuscle.•1986年，心肌炎组织学诊断标准—“达拉斯标准”：一种具有特征性的炎症侵入心肌的过程，伴有心肌的坏死及或邻近心肌的退变，排除由于冠心病造成的典型心肌缺血。•临界性心肌炎：炎症的侵入过于轻微，或光镜不能确定的心肌细胞损害，或两者兼而有之。心肌炎病理切片流行病学资料常见病因发病机制发病机制第一期:病毒感染期0-3天第二期:自免反应期3-14天第三期:慢性或心肌病期14天后临床表现•可无任何症状•感冒样症状：发热、乏力、肌痛、肌触痛等非特异病毒感染症状，见于前驱期•心脏表现多样性，包括猝死、心衰、新发心律失常、AVB、心梗样表现•其他包括乏力、心悸、胸廓疼痛、晕厥•发热、皮疹、嗜酸细胞增多提示药物等物质高敏致心肌炎诊断•一、病史与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现,如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。•二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变1窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。2多源、成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速,阵发或非阵发性室性心动过速,心房或心室扑动或颤动。3二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。•三、心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。•四、病原学依据：1在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2病毒抗体:第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性,320者为可疑阳性(如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性,128为可疑阳性,根据不同实验室标准作决定)。3病毒特异性IgM:以≥1∶320者为阳性(按各实验室诊断标准,需在严格质控条件下)。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。•对同时具有上述一、二(1、2、3中任何一项)、三中任何二项,在排除其他原因心肌疾病后,临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1项者,可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎;如仅具有四中2、3项者,在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。诊断标准---次要参考条件•1.超声心动图检查:Mirlzek等报道有67%的超声心动图检查异常,心肌收缩力减弱或局灶性或节段性运动减低或LVEF减低,或有少量心包积液,一般1-2周可吸收,最快3-9天可吸收。•2.X线胸片:可有肺淤血,心脏扩大,LV扩大或LV、RV均扩大,心胸比增大,经治疗一般3-7天恢复正常。•3.血液动力学检查:危重者PCWP↑(轻),CO↓LVDE压升高,RAP及PAP可轻度增加,见于左心功能不全者。•4.影像学在病毒性心肌炎的诊断:•(1)同位素心肌扫描:目前同位素用于心肌炎的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。•(2)磁共振(MRB),通过三维图像很好的显示心脏解剖结构,可显示心肌间质水肿、淋巴细胞浸润以及心肌坏死等。我们需要注意什么？？心电图•非特异性ST-T改变•部分呈典型的心梗样动态改变•新发Q波或LBBB与高死亡率或心脏移植率相关•敏感性47%心肌标记物•cTnI升高较CK-MB升高常见，但仍仅见于少部分患者（敏感性89%，特异性34%）•推荐所有可疑患者均行cTnI/T、CK、CK-MB检查•心肌标记物正常不能除外心肌炎超声心动图•无特异性表现，室壁节段性或普遍性运动异常等均可与心梗相似•主要用于排除其他原因的心衰•暴发性心肌炎常表现为正常心腔直径和室壁增厚其他辅助检查•心脏ECT、MR用于拟诊患者定位及评估心肌炎症，并指导心内膜活检Thediagnosisofmyocard...
