急性意识障碍西安交通大学第二临床医院急诊科孙师元sun85215900@yahoo.com15929960600一、昏迷(coma){概述:昏迷是意识障碍的严重阶段，意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。或反射活动异常的一种病理状态。昏迷原因任何原因引起脑功能失调昏迷各种全身性疾病引起脑局灶病变脑功能失调常见原因1、缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤；2、内源性中枢神经毒物；3、外源性中枢神经毒物；4、内分泌障碍；5、中枢神经系统离子环境异常；6、环境异常与体温调节障碍；7、颅内高压；8、中枢神经系统(CNS)炎症或浸润；9、原发性神经或胶质疾病脑局灶病变常见原因1、出血及压迫；2、梗死；3、肿瘤；4、脑脓肿临床表现觉醒程度的分类及其临床表现1.嗜睡:是最浅的一种意识障碍，常处于睡眠状态，轻微刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2.昏睡:介于嗜睡和昏迷之间，觉醒功能严重受损，较嗜睡更深的意识障碍，对较强刺激有反应。刺激停止立即转入昏睡，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，反复问话仅能作简单回答，各种反射活动存在。3.昏迷:是一种最严重的意识障碍，觉醒状态，意识内容及随意运动完全丧失；他分为3种：a.浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。b.中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。c.深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。诊断与鉴别诊断1.首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等;2.采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环;3.迅速作做出病因诊断;诊断依据1.正确询问患者病史及症状；2.正确和仔细体格检查；3.一般检查和辅助检查；不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm)或同时变小（<2mm）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（>7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直诊断依据（2）皮肤黏膜观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等一般检查全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等11血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质22脑脊液检查33根据病史及病情行相关检查诊断依据（3）昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图鉴别诊断（1）木僵闭锁综...
