大面积肺栓塞与急性右心功能不全西安交通大学医学院第一附属医院周围血管科田红燕张军波基本概念栓塞物转移血栓肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。VTE=PE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现肺血栓栓塞症肺栓塞的分类大面积肺栓塞急性肺栓塞合并持续的低血压（SBP<90mmHg超过15分钟或需要应用收缩血管的药物，并排除心律失常、低血容量、败血症或左心功能不全等）、无脉、或严重心动过缓（HR<40次/分合并休克的症状或体征）次大面积肺栓塞急性肺栓塞，无低血压但合并以下两者之一：右心功能不全或者心肌坏死的客观证据。小面积肺栓塞急性肺栓塞，无大面积或次大面积肺栓塞的证据。MichaelR.Jaffetal.Circulation.2011,123:1788-1830肺栓塞可防可治！未经治疗的未经治疗的PEPE死亡率为死亡率为30%30%，，治疗后的死亡率可降为治疗后的死亡率可降为2%-8%2%-8%GiuntiniC,Di-RiccoG,MariniC,etal.Pulmonaryembolism：epidemiology.Chest,1995,107(1suppl)：3s～9s.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81.肺栓塞：致死性疾病急性右心功能不全右心衰竭：由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能损害的一组复杂的临床综合征。多由于急性大面积肺栓塞和急性右室梗死引起。右心衰的病理生理正常右室功能：辅助泵血液在右室的辅助泵作用下，通过低阻、低压的肺循环到达左心室，保持较低的中心静脉压和体循环静脉系统的回流。急性右心衰竭的病理生理左室充盈不足，引起左室排出量下降致低血压或休克。由于动脉压急剧下降，可反射引起肺血管收缩，肺循环阻力增高，从而进一步降低左室充盈压，形成恶性循环。急性右室扩张当右室代偿不全时，可出现右室舒张末压增高和周围静脉压增高，出现体循环静脉淤血。肺栓塞所致右心衰的临床表现肺栓塞的表现多种多样、缺乏特异性取决于栓子阻塞肺动脉的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范围）、发病速度、发病前的心肺功能状态可以从无症状到血流动力学不稳定,甚至发生猝死临床上出现所谓“PE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%常见临床症状——PE症状发生率呼吸困难80%胸痛（胸膜性）52%（胸骨后）12%咳嗽20%咳血11%晕厥19%2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism主要体征——PE体征发生率呼吸增快（>20次/分）70%心率增快（>100次/分）26%DVT的体征15%发热（>38.5℃）7%紫绀11%2008ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism肺栓塞合并急性右心功能不全严重的呼吸困难动脉系统低灌注征象低血压状态心源性休克急性右心室扩张征象三尖瓣关闭不全杂音及颈静脉搏动外周静脉淤血征象颈静脉怒张，肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。肺梗死伴显著低氧血症时呈混合性发绀。辅助检查辅助检查动脉血气分析血浆D-二聚体（D-dimer）心电图胸片超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋CTA和电子束EBT造影核磁共振成像（MRI及MRA）肺动脉造影血气分析动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（P（A-a）O2）增大•20%患者的结果可以正常D二聚体血浆D-二聚体：敏感性92-100%，特异性40-43%。急性PE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PE。但手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况也可增高。阴性预测值大，主要用于排除诊断。大多数病例表现有非特异性的心电图异常。1.较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常；2.部分病例可出现SIQTⅢⅢ征（即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置）；3.其它心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图的动态改变较之静态异常提示PE具更大意义。心电图心电图急性冠脉综合征？肺栓塞？心电图典型表现为楔形阴影可有异常表现，但非特异如区域性肺血流减少或分布不均、胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌...
