对凝血机制的新认识对凝血机制的新认识对凝血机制的新认识对凝血机制的新认识首都医科大学同仁医院心脏中心首都医科大学同仁医院心脏中心史旭波史旭波正常内皮细胞有强烈抑血作用正常内皮细胞有强烈抑血作用正常内皮细胞有强烈抑血作用正常内皮细胞有强烈抑血作用内皮损伤诱发血栓形成示意图胶原胶原组织组织因子因子凝血酶凝血酶IIaIIa血小板血小板激活激活凝血酶原凝血酶原IIIIADPADPTXATXA22凝血凝血瀑布瀑布血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板聚集聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-42835X10935X109典型血管的剪切率典型血管的剪切率典型血管的剪切率典型血管的剪切率血管类型剪切率(s-1)静脉20-200大动脉300-800小动脉500-1,600狭窄冠状动脉800-10,000动脉血栓形成动脉血栓形成动脉血栓形成动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉TMTMPGIPGI22预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗静脉血栓形成静脉血栓形成低流速对血小板依赖程度很低低流速对血小板依赖程度很低静脉血栓形成静脉血栓形成低流速对血小板依赖程度很低低流速对血小板依赖程度很低静脉TMTMPGIPGI22预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主血栓的类型血栓的类型•动脉系统血栓形成•高度依赖血小板•抗血小板+抗凝治疗•心腔内血栓形成•对血小板依赖介入动静脉之间•高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗•静脉系统血栓形成•对血小板依赖较低•抗凝治疗为主XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统对传统凝血模式的质疑XIIaXIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统凝血机制的新认识XIIa血小板激活XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）修订的凝血模式XIIa血小板激活XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白Xa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制XIIa抗凝血酶III普通肝素、低分子肝素、戊糖抗普通肝素、低分子肝素、戊糖抗XaXa与抗与抗IIaIIa活性活性普通肝素、低分子肝素、戊糖抗普通肝素、低分子肝素、戊糖抗XaXa与抗与抗IIaIIa活性活性普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素平均分子量4500抗Xa大于IIa活性戊糖平均分子量1728只有抗Xa活性常用抗凝药物抗凝特性常用抗凝药物抗凝特性常用抗凝药物抗凝特性常用抗凝药物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁只有抗IIa活性XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力XIIaACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血浆不同抗凝药物不同抗凝药物抑制接触性血栓的能力抑制接触性血栓的能力不同抗凝药物不同抗凝药物抑制接触性血栓的能力抑制接触性血栓的能力只具有抗IIa活性的水蛭素可明显延长ACT只具有抗Xa活性的戊糖不延长ACT低分子肝素仅轻度延长低分子肝素仅轻度延长ACTACT低分子肝素仅轻度延长低分子肝素仅轻度延长ACTACT同时具有抗Xa与IIa活性的肝素可明显延长ACTACT的延长与肝素类药物的抗IIa活性相关达肝素对达肝素对ACTACT地影响地影响达肝素对达肝素对ACTACT地影响地影响抗凝血酶抗凝血酶IIIIII只灭活游离状态的凝血因子只灭活游离状态的凝血因子抗凝血酶抗凝血酶IIIIII只灭活游离状态的凝血因子只灭活游离状态的凝血因子依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓依诺肝素•共8例：6例在末次使用依诺肝素6小时内且未使用UFH的情况下发生•发生率为6/1431=0.42%•在使用了研究用UFH的依诺肝素组患者中有1例•1例的PCI时间未确定磺达肝癸钠•共29例(磺达肝癸钠组未常规使用UFH)•发生率为29/3135=0.9%•当PCI术前...
