上消化道出血诊治南京医科大学附属淮安一院消化科戴伟杰简介发生于Treitz韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。临床表现呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。呕血上消化道短时间内超过250ML出血。是否为呕血？诱因？病史？呕血量？呕吐物性质？临床表现黑便提示每日出血量达50-70ml以上。血液中的血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁，导致大便颜色变黑呈柏油样。一般上消化道出血容易导致黑便，但下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。有黑便就有消化道出血？临床表现黑便可以帮助我们判断出血部位？出血是否停止？临床表现失血性周围循环障碍上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。氮质血症血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUN〈40mg/dl，3-4日正常。周围循环衰竭——肾小球滤过率降低严重持久休克—肾小管坏死—急性肾功能衰竭—透析治疗临床表现发热中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。血象变化早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围3-4hr后：出现贫血32hr：HB稀释达最大程度WBC：出血后增高。止血后2-3天恢复正常常见病因消化性溃疡消化性溃疡((十二指肠和胃十二指肠和胃)33-51%)33-51%食管和胃静脉曲张食管和胃静脉曲张23-33%23-33%Mallory-WeissMallory-Weiss综合征综合征3-10%3-10%胃或十二指肠糜烂胃或十二指肠糜烂1-1-19%19%血管瘤血管瘤0-7%0-7%肿瘤肿瘤1-5%1-5%1.消化性溃疡为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不多。出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。2.门脉高压、食管胃底静脉曲张约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤曲张静脉;B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；C、合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静脉梗阻，进一步增高门脉压力。门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致3.急性胃黏膜病变在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展，约4~5日后，黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和黑便。4、胃肿瘤常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约5~25%为大量出血。5.胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病6、其他：急性胃炎、食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）食管疾患胃血管性疾病血管瘤动静脉畸形胃黏膜下横径动脉破裂出血，发生率为消化道出血病因的0。28%，老年人多见。病势凶险。胆道出血特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸胰腺疾病消化道邻近器官的病变遗传性疾病憩室病感染性疾病全身性疾病诊断出血诊断的确立出血诊断的确立11、早期、早期((识别识别))22、排除消化道以外的出血、排除消化道以外的出血（（11）排除来自呼吸道出血）排除来自呼吸道出血（（22）排除口、鼻咽喉部出血）排除口、鼻咽喉部出血（（33）排除进食引起的黑便）排除进食引起的黑便出血量估计出血量估计11、大便隐血阳性：、大便隐血阳性：5-105-10ml/ml/天，天，22、黑便：、黑便：50-10050-100ml/ml/天天33、胃内积血量在、胃内积血量在250-300250-300mlml可呕血可呕血循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量::＞＞400400mlml可循环衰竭，＞可循环衰竭，＞30%30%休休克克44、总量、总量==呕血呕血++黑便次数黑便次数××每次量每次量55、血红蛋白下降数、血红蛋白下降数××血容量血容...
