三级肿瘤医院手术室评审体会中国医学科学院肿瘤医院手术室吴秀红现场检查分三组：综合管理组：医疗药事组：麻醉科和手术室护理感控组：手术室评审的方法•PDCA循环方法学•追踪方法学PDCA循环方法Plan计划确定方针.目标及活动计划Do执行实地去做，实现计划中的内容Cheek检查总结执行计划的结果，明确效果，找出问题。Action行动对检查结果进行处理，成功经验和失败教训，模式化或标准化适当推广，未解决的问题放到下一个PDCA循环。追踪方法学利用真实患者就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平的一种方法。两大类:个案追踪--患者（CT-诊断科，感染-抗菌素手术-手术室）系统追踪--不同部门之间的协同工作情况（非计划二次手术管理）手术室检查重点内容•标本的处理•安全核查•术前抗菌素使用•内镜器械清洗•高值耗材•医疗仪器•手卫生•感染手术•无菌物品•对患者的关怀•医疗安全事件•药品管理•消防安全•能级管理•急救知识操作技能•护理文件标本的处理•随机提问：标本处理过程•具体查看：标本名称、固定液、暂存、转运、交接核对签字本、专人管理•快速病理：送检、交接登记、接受报告，如何接收危急值，向主刀医生汇报冰冻结果。•福尔马林的使用情况安全核查•入术间检查：三方核查实施，签字的时间•随机提问：术者、麻醉师和巡回护士•知晓的内容：核查步骤及内容，主刀不在能否进行核查•查多份病历：三方核查表•查手术患者：手术部位标识术前抗菌素使用•提问：护士长、巡回护士多名•内容：如何记录给药时间•现场演示：输入步骤•查多份病历：术前给药时间记录（病房和手术室）•分析：抗菌素输入执行时间术前（切皮时间）半小时~2小时之间。•提示:病房带药（注明）,手术室备药内镜器械清洗•清洗设备：水池数量、超声波清洗机、水枪、气枪•清洗流程：硬式镜、软式镜•内镜清洗人员的资格证高值耗材•专人管理•入库登记：基数、每次入库量单•请领登记：患者信息、型号、数量、签名•使用记录：条形码贴病历内•退库登记：型号、数量、签名•骨科植入物：条形码、外来器械处理•职能部门监管：每次监管有记录并签字医疗仪器•使用登记：日期、使用情况、签名•维修保养：专人管理、检测维护记录单•使用说明：仪器附带•仪器设备：功能完好、放置合理•操作培训：PPT、签到表•职能部门监管：对医疗仪器的监管记录手卫生•洗手池设施：出水方式、擦手纸、宣传画•消毒液：开启日期•洗手液和速干手消毒剂使用范围、量•监控：洗手时间•提示:外科手消毒后，未将手臂的残余水滴控干，水滴从刷手池滴进手术间，容易造成人员的滑到，地板的污染。感染手术•感染手术定义：特殊感染、一般感染•手术安排：访谈护士长•提问一名护士：针刺伤处理方案•废弃物处理：交接本、标识、分类•化疗药废弃物、术中放射防护无菌物品•检查：无菌品与标签相符•有效期：是否有过期情况•物品摆放：按效期先后、存放环境(潮湿)对患者的关怀•查放置输液液体温箱的温度•患者的保温：胸科两切口手术，病人翻身至手术医生消毒之前病人躯干暴露的问题•患者体位的舒适：头颈手术病人麻醉前已经摆放了颈伸位•患者隐私的保护•患者等候手术时间医疗安全事件•上报的频次，与职能部门一致•是否有职能部门的反馈•每次检查结果是否有分析•分析后要形成书面的应急预案。药品管理•药品室有专人管理•药品出入库有登记•有所有药品基数•高危药品有统一标签•冰箱温度每日专人检查并记录•手术间备用药有基数并固定摆放•消毒液有开启时间•危险化学试剂：酒精、福尔马林存放消防安全•随机提问护士消防知识•应急演练情况，有照片•现场演示使用灭火器•告知最近的消防栓位置•消防栓是否有职能部门签字•专家组提示某手术间和药品库的酒精存储量大，容易造成安全隐患。能级管理•现场随机提问：一名年轻护士•内容：工作的年限，能够配合的手术，使用电刀注意事项，如何防止手术纱垫遗落等具体问题。•检查：护士的培训方法，培训记录(原始数据)，即每次培训的培训课件PPT和培训人员签字记录。•查看具体排班情况急救知识操作技能•随机提问麻醉恢复室护士，急救培训情况•具...
